Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
Плодоруйнуючі операції виконують на мертвому плоді. При живому плоді їх виконують у рідкісних випадках, коли життя роділлі в небезпеці і немає умов для розродження іншим способом.
Акушерка повинна знати інструментарій для даних операцій, умови показання, протипоказання, особливості догляду у післяопераційний період.

Знати:
- види плодоруйнуючих операцій: краніотомія, клейдотомія, декапітація, евісцерація, спондилотомія: показання, протипоказання, умови,
- основні етапи, інструменти, підготовка до операції, знеболення,
- особливості догляду у післяопераційний період.

Вміти:
- складати план обстеження пацієнтки перед проведенням операцій,
- виявляти показання та протипоказання до проведення операцій,
- підбирати інструменти та асистувати під час проведення операцій,
- складати план післяопераційного спостереження та догляду за пацієнткою.

Виконувати навички:
- складання медичного набору інструментів для проведення плодоруйнуючих операцій.

Література
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.602-605.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв,за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 314-316.

Запитання для самоконтролю до теми «Плодоруйнуючі операції»
1. Назвіть види плодоруйнуючих операцій.
2. Назвіть показання, умови для виконання плодоруйнуючих операцій.
3. Опишіть підготовку пацієнтки та інструментарій для виконання плодоруйнуючих операцій.
4. Назвіть етапи, інструментарій, асистування та роль акушерки під час краніотомії.
5. Назвіть інструментарій для клейдотомії, декапітації, евісцерації, спондилотомії.
6. Назвіть ускладнення плодоруйнуючих операції.
7. Опишіть план спостереження та догляду за пацієнткою у післяопераційному періоді.
8. Опишіть методику пригнічення лактації у пацієнтки після плодоруйнуючої операції.

Плодоруйнуючі операції (embnotomia) належать до найдавніших оперативних втручань в акушерстві. Їх широко застосовували раніше навіть на живому плоді. Розвиток акушерства і особливо вдосконалення техніки виконання кесаревого розтину значно знизили частоту плодоруйнівних операцій. У сучасному акушерстві їх здійснюють винятково на мертвому плоді.

Плодоруйнуючі операціями називають навмисні пошкодження або розчленування плода, завдяки чому створюються умови для видалення його через природні пологові шляхи в зменшених розмірах.

Плодоруйнуючі операції поділяють на дві групи:
- операції, які зменшують об'єм тіла плода (краніотомія, евісцерація та ін.).
- операції розчленування тіла плода для витягання його по частинах (декапітація, спондилотомія).

Залежно від внутрішньоутробного положення плода виконують: при поздовжньому — краніотомію, клейдотомію; при поперечному — декапітацію, евісцерацію, спондилотомію, екзартикуляцію.

Загальні показання до проведення плодоруйнуючих операцій:
1. Невідповідність розмірів голівки плода та розмірів таза при відсутності умов для КР (загроза пологового травматизму роділлі при пологах мертвим плодом):
- крупний плід;
- гідроцефалія;
- вузький таз;
- аномалії вставлення голівки;
- запущене поперечне положення плода.
2. необхідність негайного закінчення пологів в інтересах життя чи здоров'я роділлі за наявності протипоказань чи за відсутності умов для проведення розроджувальних операцій (кесарів розтин, акушерські щипці чи вакуум-екстракція плода):
-  загроза розриву матки;
- кровотеча при передчасному відшаруванні плаценти*;
-  еклампсія.

Загальні умови до проведення плодоруйнуючих операцій:
- мертвий плід;
- розмір справжньої кон'югати має перевищувати 6 (7) см, інакше буде неможливо видалити навіть зменшеного в розмірах плода;
- розкриття шийки матки має бути більше ніж 6 см;
- фіксація голівки плода;
- відсутність плодового міхура;
- усі операції, окрім перелому ключиці, мають виконуватися під наркозом (для знеболення, розслаблення м’язів, усунення негативного впливу на роділлю).

Підготовка пацієнтки:
- спорожнення кишечника і сечового міхура;
- обробка зовнішніх статевих органів розчином антисептика;
- глибокий наркоз.

Краніотомія
Краніотомія — найпоширеніша плодоруйнуюча операція, за допомогою якої досягають зменшення об'єму голівки плода.

Показання:

- невідповідність розмірів голівки плода розмірам таза роділлі;
- клінічно вузький таз, загроза розриву матки;
- неправильні передлежання та аномалії вставлення голівки плода.

Окрім загальних для всіх плодоруйнівних операцій умов при краніотомії слід забезпечити надійну фіксацію голівки плода до входу в малий таз із боку передньої черевної стінки.

Краніотомію здійснюють у три етапи:

І — перфорація голівки (perforation capitis);
II — видалення головного мозку (excerebratio capitis);
ІІІ — краніоклазія (cranioclasia).

У деяких випадках, коли немає потреби в негайному закінченні пологів, виконують тільки два перших етапи операції.
Спеціальні інструменти, які необхідні для виконання краніотомії: піхвові дзеркала та підіймачі, щипці Мюзо чи кульові щипці; скальпель, ножиці Феоменова або Зібольда, перфоратор Феноменова (трепаноподібний) або Бло (списоподібний); ексцеребратор Агафонова або тупа кюретка, краніокласт Брауна. Техніка виконання:

Перфорація

Перфорацію голівки плода виконують під контролем зору. За допомогою піхвових дзеркал та підіймачів відкривають піхву. Асистент фіксує голівку через передню черевну стінку. Шкіру голівки фіксують двома щипцями Мюзо або кульовими в місці подальшої перфорації. При синклітичному вставленні голівки, при потиличному передлежанні місцем перфорації є стріловий шов чи заднє тім'ячко. При асинклітичному вставленні перфорують передлежачу кістку. При передньоголовному передлежанні місцем перфорації є переднє тім'ячко, при лобовому передлежанні — лобовий шов, при лицевому передлежанні — очний отвір або тверде піднебіння. Скальпелем (ножицями) розтинають шкіру в місці перфорації до кісток протяжністю 2-3 см, бажано перпендикулярно до стрілового шва. Потім пальцем через отвір відшаровують шкіру від кісток. Перфоратор відносно оголеної кістки підводять перпендикулярно (вертикально), щоб уникнути зісковзування і травмування пологових шляхів. Перфоратором Бло або Феноменова легко перфорують шви та тім'ячко і значно важче — кістки черепа з метою розширити перфораційний отвір у черепі до 3-4 см у діаметрі.

Ексцеребрація

У перфораційний отвір уводять велику тупу ложку (ложка Феноменова, ексцеребратор Агафонова) або велику кюретку, якою руйнують та видаляють мозок.

Краніоклазія — це видалення плода за голівку після перфорації та ексцеребрації за допомогою спеціального інструмента краніокласта.

Краніоклазію здійснюють тільки при повному відкритті шийки матки. Якщо перфорацію та ексцеребрацію проводили при неповному відкритті шийки матки, треба застосувати шкірно-головні щипці за Івановим, а в разі потреби екстрено закінчити пологи — виконати радіальні надрізи на шийці матки.
Перфорація наступної голівки — це операція, яку виконують при пологах мертвим плодом із тазовим передлежанням і в разі невідповідності розмірів голівки розмірам таза (клінічно вузький таз, анатомічне звуження таза, гідроцефалія, розігнуте вставлення голівки). Окрім загальних умов, необхідних для проведення всіх плодоруйнівних операцій, важливо здійснювати фіксацію голівки: один асистент витягає плід за ніжки, другий натискує на голівку через передню черевну стінку.
При тазовому передлежанні плода перфорацію наступної голівки проводять через великий потиличний отвір.
Ця операція супроводжується значними труднощами: перфораційний отвір часто виконується через кістки, простір для маніпуляцій звужений, частіше спостерігається зсув перфоратора, для профілактики якого потрібно розтинати шкіру голівки.

Ембріотомія
Ембріотомія — це комплекс плодоруйнівних операцій, виконуваних на тулубі та шиї плода, чи його розчленування для більш легкого та швидкого видалення через пологові шляхи.
До ембріотомій відносять:

- декапітацію;
- евісцерацію;
- спондилотомію;
- клейдотомію.

Декапітація — плодоруйнуюча операція, при якій відділяють голівку від тулуба.
Показання:

запущене поперечне положення мертвого плода. Умови ті самі, як і при інших плодоруйнівних операціях. Інструментарій: декапітаційний гачок Брауна і ножиці Зібольда.

Техніка виконання:

якщо випала ручка плода, то на неї надягають петлю і передають асистенту, який відтягує її донизу і в бік тазової частини плода. Потім уводять руку в піхву і далі в матку, відшукують шийку плода і захоплюють її, встановивши великий палець спереду, а інші чотири — на шийку ззаду.
По руці в матку вводять декапітаційний гачок (загостреним кінцем до долоні), повертають і захоплюють шию плода. Після цього рукоятку гачка Брауна сильно відтягують донизу і виконують обертальні рухи, щоб зламати хребет. Потягуючи гачок донизу, пересікають ножицями м'які тканини шиї плода. Тулуб плода витягають за ручку, що випала. Потім пальцем, уведеним у рот, натискаючи зовні на дно матки, виводять відокремлену від тулуба голівку.

Евісцерація — видалення внутрішніх органів плода, чим досягають зменшення об'єму тулуба.
Показання:

значне збільшення об'єму черевної або грудної порожнини, наприклад, при асциті, гідротораксі, спленогепатомегалії, іноді при задавненому поперечному положенні плода, при занадто високому розташуванні шиї плода, при якому декапітація неможлива.

Евісцерацію виконують за допомогою дзеркал під контролем зору чи під контролем пальців із використанням довгих ножиць або перфоратора Бло.
Техніка виконання:

ліву руку вводять у піхву в пошуках місця для перфорації стінки тулуба (грудної клітки або черевної порожнини), після чого вводять перфоратор під контролем внутрішньої руки, перфорують тулуб у міжребровому проміжку і поступово розширюють перфораційний отвір (за потреби розсікають одне або два ребра). Через утворений у тулубі отвір абортцангом, щипцями або пальцем поступово виймають зруйновані органи черевної чи грудної порожнини. Розтин хребта проводять ножицями Феноменова або Зібольда.

Спондилотомія — операція з розтину хребта. Цю операцію проводять за відсутності умов для виконання інших плодоруйнівних операцій, наприклад декапітації, при задавненому поперечному положенні плода. Якщо не вдається досягти шиї плода, здійснюють екзентерацію, а потім спондилотомію. Операцію виконують за допомогою довгих ножиць під контролем пальців руки, уведеної в матку.

Клейдотомія — операція розтину ключиці, яку виконують для зменшення об'єму плечового пояса. Окружність плечового пояса при однобічній клейдотомії зменшується до 2,5-3 см, при двобічній — на 5-6 см.
Показання:

труднощі при виведенні плечиків плода.

Техніка виконання:

клейдотомію виконують із використанням ножиць Феноменова під контролем пальців руки, уведених у піхву і підведених до ключиці. Оператор міцними тупокінцевими ножицями (ножиці Феноменова або Зібольда) досягає передньої ключиці і розтинає її. Для розтину другої ключиці оператор досягає пальцями лівої руки задньої ключиці, яку розтинає в такий самий спосіб. Операція переважно показана після краніотомії.

Ускладнення: травми, які можуть виникнути під час втручання, зумовлені зісковзуванням гострих інструментів.

- травми вульви, промежини, піхви, шийки матки, гематоми вульви та піхви;
- перфорація матки;
- ушкодження сечівника, сечового міхура, кісткового таза.

Особливості догляду у післяопераційний період
Після кожної плодоруйнуючої операції необхідно:

- провести катетеризацію сечового міхура;
- ручна ревізія стінок порожнини матки з попереднім видаленням посліду, щоб переконатися в цілості її стінок;
- ретельний огляд пологових шляхів;
- профілактика інфекційних ускладнень – антибіотикотерапія;
- породіллю ізолюють в окрему від інших палату, пригнічують лактацію.