Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
Пізні гестози вагітних залишаються однією з найактуальніших проблем сучасного акушерства. Частота вагітностей і пологів, ускладнених пізнім гестозом, в Україні варіює від 10 до 15%. В структурі материнської смертності вони посідають 3—4 місця.
Пізні гестози відіграють також значну роль і в структурі перинатальної смертності. Порівняно з перинатальною смертністю в цілому в Україні (14,8—16,5%) при гестозах вона становить, за даними різних авторів, від 32 до 52%.

Знати:
- ступені тяжкості прееклампсії,
- сучасні методи лікування,
- перша долікарська допомога в жіночій консультації, в умовах стаціонару.

Вміти:
- оцінювати ступінь тяжкості хворої,
- надавати першу долікарську допомогу.

Виконувати навички:
-  принципи надання невідкладної медичної допомоги при прееклампсії тяжкого ступеня, еклампсії;
- визначення середнього артеріального тиску, пульсового тиску;
- оцінювання загального стану хворої за станом свідомості, гемодинамікою, диханням, за кольором шкіри;
- вимірювання погодинного, добового, нічного діурезу за допомогою постійного катетера.

Література:
1. Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 670-680.
2. Наказ МОЗ України 31.12.2004 № 676 „Про затвердження протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги".
3. Невідкладні стани в акушерстві: підручник для студентів / за ред. проф.Б.М. Венцківського, А.Я. Сенчук, О.О. Зелінського. — К.: "Здоров'я матері і дитини", 2013. — С. 5-17.
4. Патологічне і оперативне акушерство: підручник заред. П.М. Баскакова. — К: ВСВ «Медицина», 2012. – С. 63-71.

Запитання для самоконтролю до теми «Пізній гестоз вагітних. Невідкладна медична допомога при еклампсії»
1. Назвіть класифікацію, ступені тяжкості пізніх гестозів.
2. Назвіть клініку та діагностику пізніх гестозів, назвіть ознаки прееклампсії тяжкого ступеня.
3. Опишіть сучасні принципи лікування пізніх гестозів.
4. Опишіть методику проведення магнезіальної терапії, роль акушерки.
5. Назвіть ускладнення магнезіальної терапії, антидот.
6. Назвіть складові першої долікарської  допомоги в жіночій консультації, в умовах стаціонару при нападі еклампсії.
7. Назвіть об’єм спостереження та догляду за пацієнткою із тяжкою прееклампсією та еклампсією.
8. Назвіть методику розродження пацієнток із нападом еклампсії.

Прееклампсія

Що таке прееклампсія?
Прееклампсія - гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією.

Як поставити діагноз прееклампсії?
Діагноз "прееклампсія" встановлюють за наявності гіпертензій у поєднанні з протеїнурією або генералізованими набряками або за наявності всіх трьох ознак.
Діагноз прееклампсії є достовірним у терміні більше 20 тижнів гестації за наявності AT більше 140/90 мм рт. ст. з наявністю протеїнурії (вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу)

Що є характерними ознаками тяжкої форми прееклампсії?
Характерними ознаками тяжкої форми прееклампсії є:

підвищення діастолічного артеріального тиску більше ніж 110 мм.рт.ст. та систолічного артеріального тиску більше ніж 170 мм.рт.ст.

протеїнурія більш 5 г на добу
набряки генералізовані, значні,
головний біль, порушення зору,
біль в епігастрії або/та правому підребер'ї,
гіперрефлексія
олігурія (< 500 мл/доб)
тромбоцитопенія (< 80х10 9/л)
сечова кислота > 0,45 ммоль/л, сечовина > 8 ммоль/л, креатинін > 120 мкмоль/л

Для встановлення діагнозу не обов’язково спостерігати всі вказані показники, достатньо визначених ознак у вказаних рамках двох-трьох параметрів.

Які ускладнення тяжкої прееклампсії?
   еклампсія
   серцева недостатність та набряк легенів
   крововиливи в головний мозок
   ураження печінки (HELLP - синдром)
   ниркова недостатність
   ДВЗ - синдром
   передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
   затримка внутрішньоутробного розвитку плода
   внутрішньоутробна загибель плода

Які вимоги до госпіталізації вагітних із тяжкою прееклампсією?
Вагітну госпіталізують до акушерського стаціонару III рівня у відділення (палату) інтенсивної терапії для оцінки ступеня ризику вагітності для матері і плода та вибору методу розродження протягом 24 годин.

Яке первинне лабораторне обстеження?
Загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ та АсАТ;
група крові та резус-фактор (за відсутності);
загальний аналіз сечі, визначення протеїнурії, креатиніну, сечовини,
загальний білок, білірубін та його фракції, електроліти.

Як проводити динамічне спостереження за вагітною?
   контроль АТ - щогодини;
   аналіз сечі - кожні 4 години;
   контроль погодинного діурезу (катетеризація сечового міхура катетером Фалея);
   гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, функціональні печінкові проби, креатинін плазми - щодоби;
   моніторинг стану плода

Яка тактика ведення вагітності?
Активна з розродженням у найближчі 24 години з моменту встановлення діагнозу незалежно від терміну вагітності.
Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного тиску > 110 мм рт.ст. разом з магнезіальною терапією, з метою попередження еклампсії, гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів. Слід прагнути довести АТ до безпечного рівня (150/90-160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку, попередньо слід відновити ОЦК.

Лікування прееклампсії

Яке лікування повинна отримувати вагітна з тяжкою прееклампсією?
Охоронний режим (суворий ліжковий).
При терміні вагітності від 24 до 34 тижнів - кортикостероїди для профілактики РДС- дексаметазон по 6 мг через 12 год. чотири рази впродовж 2 діб.
Антигіпертензивна терапія
Магнезіальна терапія
Інфузійна терапія

Які препарати застосовують для терапії тяжкої прееклампсії?
Антигіпертензівна терапія
Лабеталол - спочатку внутрішньовенно 10 мг, через 10 хвилин, за відсутності позитивної реакції (діастолічний АТ залишився вище 110 мм рт.ст.) - додатково ще 20 мг препарату. АТ контролюють кожні 10 хвилин, і якщо діастолічний тиск лишається вище 110 мм рт.ст, вводять 40 мг, а потім 80 мг лабеталолу (максимально до 300 мг).

Ніфедипін (за відсутності лабеталолу) 5-10 мг під язик. Якщо ефект відсутній, то через 10 хвилин необхідно дати ще 5 мг препарату під язик.

Метилдофа 1,0-3,0 г на добу як монотерапію або у комбінації з ніфедипіном 0,5 мг/кг/добу для лікування тяжкої прееклампсії застосовують рідше, оскільки препарат має відстрочену дію (ефект настає через 4 години).


Магнезіальна терапія
Мета: профілактика та лікування нападу судом при пізніх гестозах
Сульфат магнію болюсне введення 4 г сухої речовини (16 мл 25%-го розчину сульфату магнію) вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин стартову дозу сульфату магнію розчиняють в 0,9% розчині хлориду натрію чи розчині Рингера-Локка, для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25%-го розчину), з подальшою підтримуючою внутрішньовенною інфузією 1 г сухої речовини сульфату магнію на годину для цього 7,5 г сульфату магнію (30 мл 25 %-го розчину) вводять у флакон, що містить 220 мл 0,9% розчину хлориду натрію чи розчину Рингера-Локка та вводять паралельно інфузійній терапії.
Швидкість введення розчину підбирають згідно зі станом вагітної - від 1 г/год (10-11 крапель) до 2 г/год. (22 краплі/хв.) або 3 г/год (33 краплі/хв.), введення сульфату магнію можливі тільки за умови нормального діурезу (не менше 50 мл/год).

Діазепам (за відсутності сульфату магнію) стартова доза 10 мг (2 мл) внутрішньовенно протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію, підтримуюча доза 40 мг розчиняють у 500 мл 0,9% розчину хлориду натрію або розчині Рингера і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 22 мл/год (6-7 крапель за хвилину). Можливе внутрішньом’язове введення препарату по 10 мг через кожні 3-4 години. За неможливості забезпечити внутрішньовенне введення 20 мг діазепаму необхідно розчинити у 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію, ввести шприц з розчином до прямої кишки на половину його довжини та вприснути його вміст.

Інфузійна терапія
Умовою адекватної інфузійної терапії є суворий контроль об’єму введеної і випитої рідини та діурезу. Діурез має бути не менше 50 мл/год. Загальний об’єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіологічній потребі жінки (у середньому 30-35 мл/кг) з додаванням об’єму нефізіологічних втрат (крововтрата тощо). Швидкість введення рідини не повинна перевищувати 85 мл/год. або погодинний діурез + 30 мл/год. Препаратами вибору інфузійної терапії до моменту розродження є ізотонічні сольові розчини (Рингера, NaCl 0,9%). У разі необхідності відновлення ОЦК оптимальними препаратами є розчини гідроксиетилкрохмалю 6% або 10% (С). можуть бути і декстрани Гідроксиетилкрохмалі слід вводити разом з кристалоїдами у співвідношенні 2:1.

Яка тактика розродження вагітних з тяжкою прееклампсією?
Розродження проводять з урахуванням акушерської ситуації. Перевагу віддають пологам через природні пологові шляхи з адекватним знеболенням.
За умови готових пологових шляхів проводять амніотомію з наступним призначенням індукції пологової діяльності.
За умови неготової шийки матки та відсутності ефекту від підготовки простагландинами, або у разі прогресування гіпертензії, загрози судомного нападу, погіршення стану плода розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину.

Які показання до кесаревого розтину при тяжких формах прееклампсії?
Показанням до кесаревого розтину у разі тяжкої прееклампсії є прогресування прееклампсії за умов неефективності терапії, або погіршення стану плода у вагітної з незрілими пологовими шляхами.

Яка тактика ведення пологів при тяжких формах прееклампсії?
При погіршенні стану вагітної або плода у другому періоді пологів накладають акушерські щипці, або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболення. У третьому періоді пологів перевагу віддають застосуванню активної тактики з обов'язковим призначенням утеротонічної терапії з метою профілактики кровотечі (окситоцин внутрішньовенно краплинно). Метилергометин не застосовують.

Яка тактика ведення післяполового періоду при тяжких формах прееклампсії?
Після пологів лікування прееклампсії продовжують залежно від стану жінки, клінічної симптоматики та лабораторних показників. Необхідні моніторинг АТ і антигіпертензивна терапія. Дози антигіпертензивних препаратів поступово зменшують, але не раніше, ніж через 48 годин після пологів. Якщо жінка отримувала два чи більше антигіпертензивних препаратів - один препарат відміняють. Магнезіальна терапія триває не менше 24 годин після пологів. Обов'язково - огляд окуліста та невропатолога.

Алгоритм діагностики та лікування тяжкої прееклампсії

Еклампсія

1. Що таке еклампсія?
Еклампсія - судомний напад у жінки з прееклампсією. Еклампсія є клінічним проявом синдрома поліорганної недостатності з переважною поразкою ЦНС та характеризується розвитком генералізованих тоникоклонічних судом під час вагітності, в пологах або післяпологовому періоді на тлі прееклампсії.


2. Як проводять диференційну діагностику еклампсії?
Диференційний діагноз проводять з епілепсією та іншими судомними розладами (гостре порушення мозкового кровообігу, енцефаліт, менінгіт, розрив аневризми мозкових судин, істерія, уремічна кома). Диференційна діагностика базується на оцінці таких даних: поява екламптичних судом у другій половині вагітності при наявності затримки сечі, протеінурії, набряків та судинної гіпертензії.


3. Які варіанти перебігу еклампсії?
За ступенем вираженості судомного синдрому виділяють наступні варіанти перебігу еклампсії:
• одиничний напад судом;
• екламптичний статус - серія судомних нападів, які слідують один за одним через короткі проміжки часу;
• екламптична кома - втрата свідомості після нападу судом;
• несподівана втрата свідомості без нападу судом («еклампсія без еклампсії»).


4. Які клінічні прояви еклампсії?
Про високий ризик розвитку еклампсії свідчать: сильний головний біль, висока гіпертензія (діастолічний АТ > 120 мм рт.ст.), нудота, блювання, порушення зору, біль у правому підребер’ї та/або епігастральній ділянці.
Напад судом продовжується в середньому від 1 до 3 хвилин і складається з декількох фаз, які змінюють одна іншу.

Перша фаза (передсудомна) — триває 20-30 секунд і характеризується появою тремтіння вік, сіпанням мімічних м'язів обличчя, м'язів пальців рук. Очні яблука пацієнтки обертаються або зміщуються вгору і/або убік. Дихання поверхневе.

Друга фаза (тонічних судом) — триває 10-20секунд, а іноді до 60 секунд і може привести до асфіксії. Голова пацієнтки закидається назад, всі м'язи напружуються і тіло вигинається. Обличчя бліде, зуби зціплені, кути рота опущені, очі витріщені, зіниці звужуються і видно білки очних яблук. Дихання припиняється. Зупинка дихання пояснюється тонічним скороченням практично всієї поперечнополосатої та гладкої мускулатури.

Третя фаза (клонічних судом) — триває 30-60 секунд, а іноді від 1 до 10 хвилин і характеризується спастичними скороченнями і розслабленням всіх груп м'язів обличчя, тулуба і кінцівок. Клонічні судоми розповсюджуються зверху вниз на всі м'язи. Обличчя багрово-синього кольору, язик може виглядати з рота. Шийні вени набухають та напружуються. Дихання утруднене або відсутнє. Можливе прикушення язика. Є ризик аспірації крові, слизу або блювотних мас, переломів довгих трубчастих кісток.

Четверта фаза (кома або фаза розрішення) — триває від декількох хвилин до декількох годин. Пацієнтка починає з шумом, поволі і глибоко дихати і заспокоюється, хоча в свідомість не приходить. Обличчя ціанотичне, може підвищуватись температура тіла (до 38,5-41 °С), що значно погіршує прогноз. З рота виділяється пінява слина, іноді з домішкою крові. Пульс частий, ниткоподібний.

Після нападу судом хвора поступово приходить до свідомості, жалується на головний біль, загальну слабкість, ретроградну амнезію. Коматозний стан після першого нападу судом може перейти в новий судомний нападок, що є несприятливою прогностичною ознакою.

5. Які етапи допомоги під час розвитку приступу еклампсії?
1) Лікування у разі нападу судом починається на місці.
2) Розгортають палату інтенсивної терапії чи госпіталізують вагітну до відділення анестезіології та інтенсивної терапії.
3) Вагітну укладають на рівну поверхню у положенні на лівому боці, швидко якщо збережено спонтанне дихання, вводять повітровід та проводять інгаляцію кисню. Звільняють дихальні шляхи, відкриваючи рот і висуваючи вперед нижню щелепу, паралельно евакуюють вміст ротової порожнини.
4) За умови розвитку тривалого апное негайно починають примусову вентиляцію носо-лицевою маскою з подачею 100% кисню у режимі позитивного тиску наприкінці видиху. Якщо судоми повторюються або хвора залишається у стані коми, вводять м’язові релаксанти та переводять пацієнтку на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) у режимі помірної гіпервентиляції.
5) Паралельно з відновленням адекватного газообміну здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають введення протисудомних препаратів (сульфат магнію вводять внутришньовенно болюсно продовж 5 хв., вводять 4 г сульфату магнію (16 мл 25% розчину) потім підтримуюча терапія 1-2 г/год, якщо напади тривають, внутрішньовенно вводять ще 2 г сульфату магнію (8 мл 25% розчину), протягом 3-5 хвилин
6) Катетеризують центральну вену за необхідності контролю ЦВТ, для контролю погодинного діурезу катетеризують - сечовий міхур. За показаннями - трансназальна катетеризація шлунка.
7) Усі маніпуляції (катетеризація вен, сечового міхура, акушерські маніпуляції) проводять під загальною анестезією.
8) Після ліквідації судом проводять корекцію метаболічних порушень, водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану, білкового обміну.
9) Інфузійна терапія - розчини гідроксиетилкрохмалю (стабізол, рефортан, 6% ) в об’ємі 10-15мл/кг маси тіла з крісталоїдами (розчин натрію хлориду, натрію гідракарбонату, калія хлориду).
10) Здійснюють огляд невропатологом та окулістом.

Лабораторні аналізи:
   повний аналіз крові (тробмоцити, гематокрит, гемоглобін, час згортання),
   загальний білок, рівень альбуміну, глюкоза, сечовина, креатинін, трансамінази,
   електроліти, рівень кальцію, магнію,
   фібриноген та продукти його деградації, протромбін та протромбіновий час,
   аналіз сечі, добова протеїнурія.

Жінку, яка перенесла еклампсію, наглядають в умовах відділення реанімації/палати інтенсивної терапії, або організовують індивідуальний пост.

Мал. Положення пацієнта у стані непритомності.
а - приведіть праву руку до тулоба, праву ногу зігніть у коліні,
б - покладіть долоню лівої руки на праву щоку, поверініть пацієнта на правий бік.

6. Яка тактика розродження?
Розродження здійснюється терміново.
За наявності умов в пологах через природні шляхи накладають акушерські щипці або проводять вакуум-екстракцію плода на фоні адекватного знеболення.
Якщо акушерська ситуація не дозволяє провести негайне розродження через природні пологові шляхи, виконують операцію кесарів розтин.
Розродження проводять відразу після ліквідації нападу судом на фоні постійного введення сульфату магнію та антигіпертензивної терапії. За умови продовження нападу судом термінове розродження проводять після переведення хворої на ШВЛ. Після закінчення оперативного втручання ШВЛ продовжують до стабілізації стану пацієнтки. Після пологів лікування продовжують відповідно до стану породіллі.
Магнезіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин.


Дивись схему. Алгоритм діагностики та лікування еклампсії. Відкриється у новому вікні