Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми.
Акушерка, яка працює у пологовій залі, повинна пам'ятати що від своєчасності та якості проведення реанімаційних заходів значною мірою залежить результат ранньої постнатальної адаптації новонародженої дитини. Це впливає не лише на виживання немовлят у перші дні життя, але й на їхній подальший розвиток і показники здоров'я в наступні вікові періоди.

Знати:
- причини виникнення гострої та хронічної гіпоксії плода,
- тести функціональної діагностики, діагностика, принципи лікування,
- оцінювання стану новонародженого,
- невідкладна медичної допомога у разі асфіксії новонародженого,
- принципи реанімації новонародженого.

Вміти:
- діагностувати дистрес плода при вагітності та під час пологів,
- оцінювати стан новонародженого,
- надавати невідкладну медичну допомогу у разі асфіксії новонародженого,
- проводити реанімацію новонародженого.

Виконувати навички:
- аускультація серцевої діяльності плода;
- перший туалет новонародженого;
- надання невідкладної медичної допомоги новонародженому (видалення слизу, подавання зволоженого кисню, штучна вентиляція легень, інфузійна терапія);
- закритий масаж серця на фантомі.

Література:
Ефективний антенатальний догляд. Навчальний посібник. Швейцарський інститут охорони здоров’я та тропічної медицини. – Київ,  2012. – С. 56-79.

Наказ МОЗ України від 27 грудня 2006 року № 900. Клінічний протокол з акушерської допомоги "Дистрес плода при вагітності та під час пологів".
Наказ МОЗ України від 28 березня 2014 року № 225. Уніфікований клінічний протокол "Початкова, реанімаційна і післяреанімаційна допомога новонародженим в Україні".

Патологічне і оперативне акушерство: підручник за ред. П.М. Баскакова. — К: ВСВ «Медицина», 2012. – С.180-198.\

Посібник для дитячих медичних сестер відділень новонароджених. Швейцарський інститут охорони здоров’я та тропічної медицини, 2014. - 134 с. Режим доступу: http://motherandchild.org.ua/files/attachments/Manual_for_nurses.pdf

Запитання для самоконтролю до теми «Дистрес плода під час вагітності та пологів. Асфіксія новонародженого»
1. Назвіть причини розвитку дистресу плода під час вагітності та пологів.
2. Назвіть методи діагностики дистресу плода під час вагітності та пологів.
3. Назвіть принципи лікування дистресу плода під час вагітності та пологів.
4. Опишіть роль акушерки при діагностуванні дистресу плода під час пологів.
5. Опишіть принципи оцінювання стану новонародженого за шкалою Апгар.
6. Назвіть принципи невідкладної медичної допомоги у разі асфіксії новонародженого.
7. Опишіть принципи реанімації новонародженого.
8. Назвіть показання, опишіть методику проведення видалення слизу з верхніх дихальних шляхів.
9. Назвіть показання, опишіть методику проведення ШВЛ.
10. Назвіть показання, опишіть методику проведення непрямого масажу серця.
11. Назвіть показання, опишіть методику введення адреналіну.

       ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ

Визначення
Всі порушення функціонального стану плода у теперішній час позначають терміном „дистрес плода”

Поняття „хронічна гіпоксія плода” (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована), „гостра гіпоксія”, „загроза гіпоксіі або асфіксії” не застосовуються.


Фактори ризику дистресу плода

затримка внутрішньоутробного розвитку
прееклампсія
передчасні пологи
переношена вагітність
багатопліддя
слабкість пологової діяльності
стрімкі пологи
застосування окситоцину
гіперстимуляція матки
випадіння пуповини
відшарування плаценти
розрив матки
гіпертермія  вагітної / роділлі
хоріоамніоніт
багатоводдя

                            

Діагностика дистресу плода  
Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) - визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину:
      фізіологічний норматив - 110-170 уд/хв
      частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода.

Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів
      дихальні рухи плода
      тонус плода
      рухова активність плода
      реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ),
      об'єм навколоплодових вод
             Оцінка БПП     7-10 балів - задовільний стан плода;
                                        5-6 балів - сумнівний тест (повторити через 2-3 дні)
                                        4 балів і нижче - патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження)

Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини, відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти.

Мал. Під час УЗД визначають 4 параметри БПП (дихальні рухи, рухова активність плода, тонус плода, кількість навколоплідних вод).



Мал. Нестресовий тест (НСТ) - п'ятий параметр БПП, визначає реактивність серцевої діяльності плода після його рухів на КТГ.

Тактика ведення вагітності з дистресом плода

Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода.
1. Поетапне динамічне спостереження за станом плода.

2. Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода.

3. При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести дослідження біофізичного профілю плода (БПП):
      при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів;
      при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

4. Виявлення погіршання показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом операції кесаревого розтину.

5. Госпіталізація вагітної до пологового будинку чи відділення патології вагітних показана, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровоплину має місце:
    - патологічна оцінка БПП (6 балів і нижче);
    -  повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів);
    - сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини;
    -  критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний).


Лікування при дистресі плода під час вагітності
  - до 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода.

  - після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження.


Розродження при дистресі плода під час вагітності

  Через природні пологові шляхи можливо проводити (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при:
             - нормальному або сповільненому кровоплині у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче);

  Показанням для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності є:
              - критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний);
             - гострий дистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС) незалежно від типу кровоплину (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;
              - патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки.

Профілактика дистресу плода

  Виявлення факторів ризику дистресу плода та проведення динамічного контролю за пацієнтками цієї групи;
  Дотримання режиму дня та раціональне харчування;
  Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).

                            

ДИСТРЕС ПЛОДА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ

Клінічні ознаки дистресу плода в пологах
          - патологічна частота серцевих скорочень (понад 170 уд./хв. або нижче 110 уд./хв.)

Примітка: У нормі є допустимим тимчасове уповільнення серцебиття плода у момент скорочення матки, що зникає після розслаблення матки.
          - наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод


Методи діагностики дистерсу плода під час пологів
1.   Аускультація серцебиття плода
          Методика аускультації під час пологів
              Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину - кожні 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів;
              Обов'язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги;
              За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.

2.    Кардіотокографія (КТГ) - синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень упродовж 10-15 хвилин.
      При аналізі КТГ оцінюють такі параметри:
             - базальна ЧСС (БЧСС),
             - варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій),
             - прискорення (акцелерація) серцевого ритму
             - уповільнення (децелерація) серцевого ритму.
                      За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів.

  Діагностичні критерії:
      При нормальному стані плода для КТГ характерно:
             - БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв. (нормокардія),
             - варіабельність (ширина запису) - 10-25 уд./хв. з частотою осциляцій 3-6 цикл./хв. (хвилеподібний тип),
             - наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій.
  

При дистресі плода у пологах на КТГ:

             - тахікардія
             - брадикардія
             - стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше)
             - ранні, варіабельні децелерації
             - особливо пізні децелерації з амплітудою понад 30 уд./хв.
      
              Ознака дистресу плода, що загрожує його життю:  
                      - уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС;
                      - перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадикардію.

3.     Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура:
              Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження при головному передлежанні плода
              Примітка:
              Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода

Тактика ведення пологів при дистресі плода
  Уникати положення роділлі на спині
  Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений
  Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування
  Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з'ясування можливих причин дистресу плода.
  При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродження:
      у першому періоді пологів - кесарів розтин;
      у другому періоді:
          при головному передлежанні - вакуум-екстракція або акушерські щипці;
          при сідничному - екстракція плода за тазовий кінець.

Профілактика
  Виявлення факторів ризику дистресу плода в пологах та проведення динамічного контролю за станом плода в пологах;
  Дотримання раціональної тактики ведення пологів.
  Дотримання раціональних методів знеболювання пологів.

Асфіксія при народженні

Визначення
„Асфіксія при народженні” – це окрема нозологічна форма, яку характеризують лабораторні ознаки шкідливої дії гіпоксії на організм плода до або під час пологів (значний метаболічний або змішаний ацидоз у крові з артерії пуповини), а також клінічні симптоми кардіореспіраторної і неврологічної депресії новонародженого з можливим наступним розвитком енцефалопатії і поліорганної дисфункції.

Актуальність
Незважаючи на вдосконалення і покращення сучасної акушерської практики, приблизно 5-10 % усіх новонароджених потребують принаймні часткової медичної допомоги в пологовому приміщенні, а близько 1 % — реанімації, що додатково включає інтубацію трахеї, введення ліків і/або непрямий масаж серця. Остання цифра у масштабах сучасної України означає, що щорічно майбутні життя і здоров’я близько 5000 дітей безпосередньо залежать від кваліфікації медичного персоналу і технічного забезпечення пологових приміщень.
Надання адекватної реанімаційної допомоги новонародженим дозволяє знизити їх смертність і /або захворюваність на 5-40 %.
В анамнезі приблизно 50 % дітей, які потребують реанімаційної допомоги після народження, відсутні будь-які чинники ризику, які вказують на можливість виникнення потреби в реанімації. Отже, кожний медичний працівник пологового блоку, повинен володіти навичками початкової реанімації, а пологові приміщення мають бути забезпечені необхідними реанімаційним обладнанням і матеріалами, готовими до використання під час кожних пологів у всіх, без винятку, медичних закладах, які надають акушерську допомогу, незалежно від їх рівня.

Початкова і реанімаційна допомога
Підготовка до надання реанімаційної допомоги новонародженому в пологовому приміщенні або операційній

1. Передбачити потребу реанімації з уважним урахуванням наявних чинників ризику. Дивись таблицю. Чинники ризику необхідності реанімації новонароджених

2. Приготувати пологове приміщення

• приготувати реанімаційний столик для надання допомоги новонародженому
• забезпечити температуру повітря у приміщенні > 25°с
• приготувати і зігріти пелюшки

3. Приготувати обладнання

• для кожних пологів рекомендується готувати 2 комплекти обладнання і матеріалів для початкової і повної реанімації.
• У разі багатоплідної вагітності обидва комплекти готують для кожної дитини.
• Забезпечити присутність необхідного персоналу:

- лікар-неонатолог
- лікар-акушер-гінеколог
- лікар-анестезіолог
- акушерка пологового відділення
- медична сестра відділення новонароджених

Початкова допомога дитині, яка народилась після вилиття чистих амніотичних вод

Показання
- передчасне народження
- відсутнє або неадекватне самостійне дихання - ознаки дихальної депресії (апное або дихання типу ґаспінґ)
- відсутній або значно знижений м’язовий тонус.

У немовлят, які не потребують реанімації, рекомендується не перетискати пуповину раніше, ніж через 1 хв. після народження.


Необхідні дії
1. Відразу після народження дитини

- прийміть дитину у теплі пелюшки,
- оголосіть час народження,
- викладіть на живіт матері,
- розпочніть швидке обсушування пелюшкою. Примітка. Обсушування відіграє роль тактильної стимуляції.
- оцініть  дихання і м’язовий тонус.

2. У разі відсутності самостійного дихання, наявності судомних дихальних рухів (дихання типу ґаспінґ) або зниженого (відсутнього) м’язового тонусу слід негайно:

- покличте на допомогу;
- перетисніть і переріжте пуповину;
- інформуйте матір, що дитині буде надано допомогу;
- перенесіть немовля на реанімаційний стіл;
- надайте початкову допомогу:

1) надайте правильне положення дитини під джерелом променевого тепла
2) при апное або ДР видаліть вміст верхніх ДШ гумовою грушею або стерильним одноразовим катетером
3) додатково обсушіть за потребою
4) заберіть вологі пелюшки
5) забезпечте правильне положення
6) оцінити стан дитини на підставі 2 життєво важливих ознак - 1) наявності й адекватності самостійного дихання і 2) ЧСС.
7) вирішіть, що робити далі і дійте відповідно до алгоритму.

Наприклад:

- при відсутності самостійного дихання (апное), дихальні рухи типу ґаспінґ або брадикардія (ЧСС < 100/хв.) –  показаний негайний початок реанімації – ШВЛ,
- при  дихальних розладах (тобто, водночас новонароджений дихає самостійно і має ЧСС > 100/хв.) – санація верхніх ДШ і призначення додаткового кисню.

Усі зазначені вище заходи (визначення потреби реанімації і початкові кроки допомоги) треба виконати приблизно за 30 секунд.


3. Необхідність реанімаційної допомоги дітям, народженим за допомогою кесарського розтину, визначають за тими самими принципами, оглядаючи їх на підігрітому столику під джерелом променевого тепла.

4. Недоношену дитину (< 37 тиж) переносять на реанімаційний стіл або іншу відповідну теплу і суху поверхню незалежно від стану після народження, після чого надають початкову допомогу і повторно оцінюють стан:

• у разі відсутності самостійного дихання швидко декілька разів «відтискають» кров, що міститься у пуповині, в напрямку до дитини,
• за наявності самостійного дихання перетискання пуповини здійснюють не скоріше, ніж через 60 с після народження, утримуючи дитину протягом цього часу нижче рівня плаценти.

Початкова допомога у дитині, яка народилась після вилиття амніотичних вод, забруднених меконієм

Пояснення. Аспірація меконію внутрішньоутробно, під час пологів або протягом реанімації може спричинити важкий синдром аспірації меконію (САМ).
Незважаючи на наявність меконію у навколо плодових водах, відсмоктування з верхніх дихальних шляхів дитини після народження голови не потрібно, оскільки це не зменшує ризику виникнення САМ.

Санація трахеї «активного» новонародженого без ознак порушення стану не рекомендується для рутинного використання.

Необхідні дії
1. Відразу після народження дитини
оголосіть час народження,
уникайте тактильної стимуляції (не витирайте дитину),
оцініть «активність» дитини:

- наявність й адекватність самостійного дихання,
- наявність м’язового тонусу,
- частоту серцевих скорочень (ЧСС).

2. У разі відсутності самостійного дихання, наявності дихання типу ґаспінґ, зниженого м’язового тонусу (відсутність активних рухів, звисання кінцівок) негайно:

• покличте на допомогу;
• перетисніть і переріжте пуповину;
• інформуйте матір, що дитині буде надано допомогу;
• не забираючи пелюшок й уникаючи тактильної стимуляції, перенесіть немовля на реанімаційний стіл;
• кваліфікований фахівець проводить санацію трахеї:

надати правильне положення новонародженому;
уникаючи тактильної стимуляції (не витираючи),
під контролем прямої ларингоскопії відсмоктати вміст нижньої глотки,
після чого інтубувати і санувати трахею,
якщо з будь-яких причин інтубація трахеї неможлива - вентилювати легені дитини за допомогою маски.

• оцініть стан дитини і вирішіть, що робити далі і дійте відповідно до алгоритму.

3. Дітей, які після народження є «активними», - кричать або адекватно дихають і виявляють задовільну рухову активність, маючи ЧСС > 100 за 1 хв., залишають на животі матері і спостерігають за їх станом протягом 15 хв. За потреби санують верхні дихальні шляхи.

4. У дитини, яка народилась після вилиття забруднених меконієм вод і не вимагала реанімаційної допомоги, оцінюють наявність ДР (ЧД більше 60 за 1 хв., втягнення податливих ділянок грудної клітки, експіраторний стогін тощо) протягом 3-х послідовних годин після народження (щонайменше кожні 15 хв. протягом першої години).
 

Особливості надання початкової допомоги дітям, які народились при терміні гестації < 32 тиж

Пояснення
Приблизно половина об’єму крові недоношеної дитини міститься у плаценті, тому перетискання пуповини, відстрочене на 30-45 с, може забезпечити збільшення об’єму крові на 8-24 %, особливо, після пологів природним шляхом.

У разі народження дитини з терміном гестації < 32 тижнів додаткові зусилля спрямовують на профілактику охолодження, оскільки стандартні заходи теплового захисту (витирання, сповивання в теплі пелюшки і надання подальшої допомоги під джерелом променевого тепла) можуть не запобігати виникненню гіпотермії у цієї категорії новонароджених.

Необхідні дії
1. Відразу після народження в терміні 28-32 тиж
• прийміть дитину у теплі пелюшки,
• зауважте й оголосіть час народження,
• оцініть самостійне дихання.

2. У разі відсутності самостійного дихання
• швидко декілька разів «відтисніть» кров, що міститься у пуповині, в напрямку до дитини,
• після чого перетисніть і переріжте пуповину,
• якомога швидше перенесіть дитину під джерело променевого світла, де:
• забезпечте прохідність ДШ (гумова груша або катетер);
• обсушіть (заберіть вологі пелюшки) і забезпечте додатковий тепловий захист.
• повторно надайте правильного положення;
• оцініть стан і вирішіть, що робити далі.

3. За наявності самостійного дихання після народження
• утримуйте дитину нижче рівня плаценти протягом 60 с,
• після чого перетисніть і переріжте пуповину
• перенесіть немовля під джерело променевого тепла, де:
• надайте початкову допомогу (п. 2);
• оцініть стан і вирішіть, що робити далі.

4. Щойно народжену глибоконедоношену дитину з терміном гестації < 28 тиж і приблизною масою < 1000,0 г прийміть у зігріті пелюшки і, не витираючи, швидко помістіть у прозорий одноразовий харчовий або спеціальний поліетиленовий мішок:
• за потреби посередині дна мішка завчасно зробіть отвір для голови дитини;
• немовля помістіть у мішок так, щоб голова була назовні через зроблений отвір;
• після цього мішок «закрийте» або зав’яжіть біля ніг дитини;
• обережно обсушіть голову і вдягніть шапочку;
• за наявності самостійного дихання утримуйте у мішку нижче рівня плаценти протягом 60 с;
• відокремте від матері і перенесіть під джерело променевого тепла, де надайте початкову допомогу (п. 2) й оцініть стан, не витягаючи новонародженого із мішка;
• вирішіть, що робити далі.

Оцінювання потреби реанімації
після початкових кроків стабілізації стану рішення щодо початку реанімації ґрунтується на оцінці 2 життєво важливих ознак:
1) наявність і адекватність самостійного дихання (апное або термінальні дихальні рухи типу ґаспінґ)
2) частота серцевих скорочень [ЧСС] (менше 100/хв).

АЛГОРИТМ РЕАНІМАЦІЙНОЇ ДОПОМОГИ НОВОНАРОДЖЕНОМУ З ТЕРМІНОМ ГЕСТАЦІЇ ≥ 32 ТИЖ

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Забезпечення прохідності дихальних шляхів (ДШ) у випадку чистих амніотичних вод

Надати дитині положення на спині або на боці з помірно розігнутою назад головою з підкладеним під плечі валиком.

Рутинна санація верхніх ДШ у комплексі заходів початкової допомоги новонародженому більше не рекомендується.
Санацію верхніх ДШ у щойно народженої дитини (включаючи відсмоктування гумовим балончиком) здійснюють лише у випадках явного утруднення самостійного дихання (наявні дихальні розлади) або якщо потрібно проводити ШВЛ.

Відсмоктують спочатку з рота, потім – з носа:

• для видалення секрету і слизу використовують одноразову гумову грушу; у разі відсутності одноразових гумових груш відсмоктування здійснюють лишестерильним одноразовим катетером;
• під час відсмоктування не вводити катетер або грушу надто енергійно або глибоко (не глибше 3 см від рівня губ у доношеного новонародженого і 2 см у передчаснонародженої дитини);
• відсмоктувати короткочасно, делікатно, поволі видаляючи катетер або грушу назовні;
• тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 с.

Під час агресивного відсмоктування можлива стимуляція задньої стінки глотки, що може викликати ваґусну реакцію (важку брадикардію або апное), а також затримку самостійного дихання.
Якщо під час відсмоктування у новонародженого з’явилась брадикардія, потрібно припинити маніпуляцію і знову оцінити ЧСС.
У випадку значного накопичення секрету, крові, слизу доцільно під час відсмоктування повернути голову дитини на бік або повторити процедуру.
У разі використання відсмоктувача негативний тиск не повинен перевищувати 100 мм рт. ст.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів у «неактивного» новонародженого за умови забруднення амніотичних вод меконієм
✔ Забезпечити правильне положення новонародженого.
✔ Уникаючи тактильної стимуляції, під контролем прямої ларингоскопії відсмоктати вміст нижньої глотки (анатомічна ділянка над голосовими зв’язками) катетером великого діаметра (12-14F).
✔ Уникаючи тактильної стимуляції, інтубувати трахею і відсмоктати з неї:

• відсмоктують безпосередньо через ендотрахеальну трубку або через катетер великогодіаметра (12-14F), поволі витягуючи ендотрахеальну трубку (катетер);
• якщо відсмоктування здійснюється через ендотрахеальну трубку - приєднати до неїперехідник (аспіратор меконію), що дозволить з’єднати ендотрахеальну трубку і трубкувідсмоктувача;
• у разі відсутності перехідника (аспіратора меконію), можливе використання катетера
великого діаметра (12-14F), який безпосередньо приєднують до трубки відсмоктувача;
• тривалість одного відсмоктування не повинна перевищувати 5 с.

За наявності медичного працівника, який добре володіє технікою інтубації трахеї, повторні інтубацію і санацію трахеї необхідно проводити до майже повного її звільнення від меконію, однак, рутинні інтубація і відсмоктування більше 3 разів не рекомендуються. Тривалість виконання цієї процедури визначається вимогами до інтубації трахеї і станом новонародженого.
У разі відсутності медичного працівника, який добре володіє технікою інтубації трахеї, відсмоктування із трахеї здійснюють однократно, після чого закінчують виконання решти початкових кроків допомоги і повторно оцінюють стан дитини. Якщо санація трахеї з будь-яких причин неможлива, за наявності показань розпочинають надавати реанімаційну допомогу новонародженому.
Під час виконання процедури попросити асистента визначати ЧСС новонародженого:
• якщо ЧСС дитини під час санації трахеї стане менше 60 за 1 хв. – припинити
відсмоктування і негайно розпочати ШВЛ мішком через ендотрахеальну трубку.

ШТУЧНА ВЕНТИЛЯЦІЯ ЛЕГЕНЬ (ШВЛ) НОВОНАРОДЖЕНОГО МАСКОЮ*

Оскільки своєчасна й ефективна ШВЛ є найважливішою процедурою реанімації новонароджених, всі медичні працівники, які працюють в пологовому залі, повинні добре володіти нею. ШВЛ може здійснюватись з використанням короткого (стандартна ШВЛ) і порівняно тривалого (наповнення легень [НЛ]) часу вдиху.

ПОКАЗАННЯ ДО ШВЛ
✔ Відсутнє або неадекватне самостійне дихання після початкових кроків допомоги, проведених протягом 30 с після народження дитини.
✔ ЧСС < 100 за 1 хв. незалежно від наявності і адекватності самостійного дихання після початкових кроків допомоги, проведених протягом 30 с після народження дитини.
✔ Недостатній рівень оксигенації, при адекватному диханні, ЧСС > 100 за 1 хв. і подачі  100 % кисню протягом щонайменше 10 хв.

НЕОБХІДНІ ДІЇ

Обов’язкові

1. Забезпечити правильне положення дитини.
2. Відсмоктати вміст верхніх дихальних шляхів (якщо це не зроблено раніше).
3. Розпочати ШВЛ маскою використовуючи повітря (ТГ ≥ 32 тиж) або 30% кисень (ТГ < 32 тиж).
4. Продовжувати ШВЛ протягом 30 с.
5. Оцінити стан дитини.
6. Припинити реанімаційну допомогу, якщо ЧСС < 60/хв. і термін гестації дитини < 25 тиж.

Бажані дії

1. Якомога скоріше приєднати датчик пульсоксиметра до правої руки дитини.

Подальші дії

1. Після початку ШВЛ оцінити стан дитини:

1) ЧСС,
2) наявність і адекватність самостійного дихання,
3) рівень оксигенації за даними пульсоксиметрії (або визначення кольору шкіри і слизових оболонок, якщо немає пульсоксиметра). Найважливішим критерієм ефективності є зростання ЧСС.

ТЕХНІКА ШВЛ
✔ Перевірити правильність положення дитини: голова помірно розігнута, валик під плечима.
✔ Відсмоктати вміст верхніх дихальних шляхів (якщо це не зроблено раніше).
✔ Зайняти положення навпроти голови новонародженого і зафіксувати час початку вентиляції.
✔ Накласти маску відповідного розміру, приєднану до реанімаційного мішка, на лице дитини, накриваючи ніс, рот і верхівку підборіддя. Маску анатомічної форми накладають загостреним кінцем на ніс.
✔ Натискаючи на верхній і нижній краї маски першим і другим пальцями однієї руки, забезпечити герметичне прилягання маски до лиця. Одночасно, за допомогою інших пальців цієї ж руки, які підтримують нижню щелепу дитини, фіксувати положення голови.
✔ Відразу розпочати ШВЛ використовуючи повітря (термін гестації ≥ 32 тиж) або 30% кисень (ТГ < 32 тиж).
✔ Надійно утримуючи маску на лиці дитини, пальцями іншої руки повільно і плавно стиснути мішок декілька разів.
✔ Для доношених новонароджених натискають 4-5 пальцями, а для глибоконедоношених немовлят достатньо 2-3.
✔ Під час стискання мішка спостерігати за рухами грудної клітки, які мають бути ледь помітними.
✔ Перші 2-3 штучні вдихи в більшості новонароджених здійснюють з тиском 20-25 см Н2О.
✔ Для подальшої вентиляції достатньо тиску вентиляції 15-20 см Н2О, а для немовлят з незрілими легенями > 20 см Н2О.

✔ За 2 с потрібно провести 1 вентиляцію (30 за 1 хв.).

✔ Щоб підтвердити ефективність ШВЛ, відразу після її початку попросити асистента визначити ЧСС новонародженого аускультацією ділянки серця або за показами пульсоксиметра.

* (Основні положення. Докладніше в Наказі № 225 від 28 березня 2014 року)

Фото. Киснева терапія із використанням маски.



Фото. Підрахунок частоти серцевих скорочень шляхом аускультації.

Непрямий масаж серця (НМС)

Показання:
ЧСС менше 60 за 1 хв. після 30 с ефективної ШВЛ.

НЕОБХІДНІ ДІЇ

Обов’язкові дії

1. Визначити ділянку компресії і встановити на неї кінчики великих пальців.
2. Рештою пальців зафіксувати (підтримувати) спину дитини.
3. Розпочати натискування на грудину з частотою 90/хв.
4. Не відривати пальці від грудини, забезпечувати повне відновлення об’єму грудної клітки під час декомпресії, підтримувати постійну глибину натискувань (1/3 передньозаднього діаметра грудної клітки).
5. Координувати натискування на грудину з вентиляцією легень (співвідношення відповідно 3:1).
6. Продовжувати НМС протягом 45-60 с.
7.Оцінити ЧСС (контролювати ЧСС за допомогою пульсоксиметрії)
8.Вирішити, що робити далі відповідно до вимог алгоритму.

Бажані дії

1.Інтубувати трахею.

ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ НМС

Медичний працівник, який виконує НМС, знаходиться збоку від новонародженого.
Дитина повинна лежати на твердій рівній поверхні; важливо забезпечити надійну фіксацію її спини.

Використовують 2 техніки НМС:
1) метод великих пальців - на грудину натискають подушечками двох великих пальців;водночас решта пальців обох рук підтримують спину дитини (цьому методу надають перевагу, оскільки він ефективніше забезпечує викид крові у магістральні судини);

2) метод двох пальців – на грудину натискають кінчиками двох пальців однієї руки: другого і третього або третього і четвертого; під час натискувань друга рука підтримує спину дитини.
Цей метод використовують, якщо потрібний доступ до судин пуповини.
Виконують НМС, натискаючи на нижню третину грудини: ця ділянка знаходиться над мечоподібним відростком (щоб визначити її, потрібно спочатку знайти мечоподібний відросток). Важливо не натискати на відросток, щоб запобігти розриву печінки.

Натискування здійснюють перпендикулярно до поверхні грудної клітки кінчиками пальців, які розміщують уздовж середньої лінії грудини.

Після кожного натискування дозволяють грудній клітці відновити свій об’єм, не відриваючи пальці від її поверхні.

Глибина натискувань становить одну третину передньозаднього діаметра грудної клітки.

Частота натискувань на грудину становить 90 за 1 хв.

Важливо координувати НМС зі ШВЛ, уникаючи одночасного виконання обох процедур:

• після кожних трьох натискувань на грудину роблять паузу для проведення вентиляції, після чого натискування повторюють.
• за 2 с потрібно 3 рази натиснути на грудину (90 за 1 хв.) і провести 1 вентиляцію (30 за 1 хв.), - разом – 120 дій за 1 хв.

ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ НЕПРЯМОГО МАСАЖУ СЕРЦЯ

Критеріями ефективності непрямого масажу серця будуть зростання частоти серцевих скорочень і можливість пальпаторно визначити пульс на плечовій артерії.
Після кожних 45-60 с НМС повторно оцінюють ЧСС і дихання, щоб вирішити, що робити далі. Припиняють НМС, якщо ЧСС становить ≥ 60 ударів за хвилину.

Мал. 1.

Мал. 2.

Мал. Методики проведення непрямого масажу серця:
1) метод великих пальців, 2) метод двох пальців.

ЗАСТОСУВАННЯ МЕДИКАМЕНТІВ

Перелік медикаментів, які застосовують в пологовому приміщенні:

1) адреналін
2) засоби, що нормалізують судинний об’єм – 0,9% розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин).

Введення адреналіну

Показання до введення адреналіну:

ЧСС менше 60 за 1 хв. після щонайменше 30 с проведення непрямого масажу серця і штучної вентиляції легень 100 % киснем.

НЕОБХІДНІ ДІЇ

Обов’язкові

1. Продовжувати координовані НМС і ШВЛ, контролюючи їх ефективність.
2. Увести 0,5-1,0 мл/кг 0,01% розчину адреналіну у трахею [можливий шлях уведення]
3. Катетеризувати вену пуповини (увести катетер на мінімальну глибину, що забезпечує зворотну течію крові після обережного відтягування поршня шприца).
4. Швидко ввести 0,1-0,3 мл/кг 0,01% розчину адреналіну у вену пуповини [рекомендованийшлях уведення].
5. Оцінити ЧСС через 60 с.
6. За наявності показань повторювати уведення адреналіну через 3 хв. лише ВВ.

Приготування розчину
Готують 0,01% розчин адреналіну [1:10000]:

•До 1 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду або 0,18 % розчину адреналінугідротартрату треба додати 9 мл 0,9 % розчину натрію хлориду.
•Набирають у шприц 1-5 мл приготовленого розчину [1:10000].

Дозування

— внутрішньовенна доза – 0,1-0,3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг)
— ендотрахеальна доза – 0,5-1,0 мл/кг (0,05-0,1 мг/кг).

•Не можна застосовувати більші внутрішньовенні дози адреналіну під час реанімаціїновонароджених, оскільки їх уведення може спричинити ураження мозку і серця дитини. Менші ендотрахеальні дози неефективні.
•За відсутності ефекту і наявності показань введення адреналіну повторюють кожні 3-5 хв. Повторні введення адреналіну здійснюють лише внутрішньовенно.

Техніка введення

✔ Розчин адреналіну вводять швидко.
✔ Рекомендований шлях введення адреналіну – внутрішньовенний; ендотрахеальне введення можна використати поки забезпечується венозний доступ.
✔ Ендотрахеально адреналін вводять зі шприца безпосередньо до ендотрахеальної трубки або через зонд, уведений у трубку; після введення медикаменту до трахеї важливо відразу провести декілька ефективних вентиляцій під позитивним тиском.