Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
Частота даної патології коливається від 0,4 до 1,4%. Материнська смертність при ПВНРП коливається від 1,6 до 15,6%. Основними причинами загибелі є шок і кровотеча. Перинатальна смертність при відшаруванні плаценти - від 20 до 35% і обумовлена дистресом та «незрілістю» плода.

Знати:
- причини, клінічна картина, діагностика,
- невідкладна медична допомога, акушерська тактика, диференціальна діагностика,
- методи розродження,
- особливості спостереження та догляду,
- транспортабельність, особливості спостереження та догляду.

Вміти:
- діагностувати, складати план спостереження та догляду за пацієнткою,
- виявляти групи підвищеного ризику виникнення кровотечі під час вагітності,
- надавати невідкладну медичну допомогу  в разі передлежання і передчасного відшарування плаценти.

Виконувати навички:
- проведення зовнішнього акушерського дослідження (чотири прийоми),
- визначення групи крові, резус-належності;
- визначення часу зсідання крові експрес-методом Лі-Уайта;
- оцінювання загального стану хворої за станом свідомості, гемодинамікою, диханням, за кольором шкіри.


Література:
   Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 214-219.
   Наказ Міністерства охорони здоров’я України  від 24.03.14 № 205.Клінічний протокол "Акушерські кровотечі"

   Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 319-321.

Запитання для самоконтролю до теми «Невідкладна медична допомога в разі передлежання і передчасного відшарування плаценти»

1. Назвіть причини допологових кровотеч
2. Опишіть клініку та принципи діагностики передлежання і передчасного відшарування плаценти.
3. Назвіть жінок групи ризику по розвитку кровотеч з приводу передлежання і передчасного відшарування плаценти.
4. Назвіть методи діагностики допологових кровотеч, протипоказання.
5. Назвіть диференційні відмінності передлежання і передчасного відшарування плаценти.
6. Назвіть складові невідкладної медичної допомоги при передлежанні і передчасному відшаруванні плаценти в умовах ФАПу.
7. Опишіть тактику при кровомазанні та при малій кровотечі під час вагітності.
8. Опишіть тактику при великій крововтраті під час вагітності.
9. Опишіть особливості спостереження та догляду за вагітною із допологовою кровотечею.
10. Опишіть акушерську тактику та принципи пологорозрішення при передлежанні і передчасному відшаруванні плаценти.

   Принципи  організації  медичної допомоги при акушерських кровотечах

Установи, що надають первинну та вторинну амбулаторну медичну допомогу
При виявленні факторів ризику – скеруванння для спостереження до установи, що надає вторинну амбулаторну медичну допомогу.
При кровотечі – до найближчої установи, що надає стаціонарну допомогу  після розпочатої інфузійної терапії та повідомлення установи, куди скеровується жінка.

Діагностика

- визначення об’єму крововтрати,
- моніторинг артеріального тиску, пульсу, діурезу

Лікування
Надання базової (дотранспортної) допомоги у разі кровотечі

Катетеризація периферичної вени та розпочати ІТ:

катетеризують дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№ 14-16G).
відновлення ОЦК збалансованими сольовими розчинами (Стерофундин, Рінгера лактат та ін.)
швидкість та об’єм визначається величиною крововтрати та станом пацієнтки

Транспортування «лежачи» з нахилом до 15° на лівий бік – запобігання аорто-кавального синдрому.
Оксигенотерапія – 100% киснем зі швидкістю 10-15 л/хв. через носо-лицьову маску або носову канюлю.
Не допускати переохолодження під час транспортування.
Транспортування в найближчий акушерський стаціонар ІІ-ІІІ рівня із цілодобовим чергуванням  акушер–гінеколога, анестезіолога, неонатолога.
Негайне інформування закладу, до якого скеровують жінку.

Установи, що надають вторинну (третинну) стаціонарну медичну допомогу
Діагностика

Оцінка вітальних функцій: моніторинг АТ, РS, діурезу жінки.
Об’єм крововтрати.
Лабораторне обстеження:

гемоглобін
еритроцити
гематокрит
тромбоцити
фібриноген
група крові та резус-фактор
приліжковий тест.

Визначення показників в динаміці:

коагулограма
еритроцити
тромбоцити.

Лікування в умовах установи, що надають вторинну (третинну) стаціонарну допомогу

АВС реанімація
Стабілізація стану жінки
Повноцінне відновлення ОЦК, функції транспорту кисню та рівня факторів згортання крові.
Зупинка кровотечі

- в разі допологової кровотечі– оперативне (вагінальне або абдомінальне) розродження.
- в разі ППК – покроковий консервативний та хірургічний гемостаз згідно алгоритму (застосування органозберігаючих методів хірургічного гемостазу (балонна тампонада, перев`язування маткових та яєчникових судин).

*Заходи з зупинення АК та відновлення ОЦК впродовж перших 30 хв. з початку кровотечі достовірно підвищують частоту виживання пацієнтів.
У разі масивної крововтрати трансфузія еритроцитарної маси та СЗП у співвідношенні 1:1 підвищує частоту виживання пацієнтів у 8 разів.

Для успішної боротьби з АК вирішальне значення має своєчасність надання кваліфікованої медичної допомоги  та чітка, злагоджена робота бригади медичних працівників у складі:
Лікарі:

акушер-гінеколог,
лікар-анестезіолог,
лікар-лаборант,
трансфузіолог або лікар, що виконує його функції.

Середні медичні працівники:

акушерка,
операційна мед. сестра,
анестезистка,
медична сестра.

Всі члени чергової бригади повинні заздалегідь знати свої функції.
У всіх акушерських відділеннях необхідно розробити алгоритм дії кожного члена бригади в разі виникнення АК.
Повинна функціонувати система чіткого оповіщення – сигнал екстреного збору бригади, надійний телефонний, мобільний зв’язок.
Невідкладна медична допомога надається негайно особою, яка виявила кровотечу.
Час збору бригади та визначення тактики надання допомоги не повинен перевищувати  15хв.
Необхідно періодично проводити тренінги для медичного персоналу з відпрацюванням послідовності дій медичних працівників у разі кровотечі - під контролем адміністрації ЗОЗ.

                       Допологова кровотеча

Визначення
Допологова кровотеча (ДК) – це кровотеча, що виникає з 22 тиж., протягом вагітності й до пологів.

Частота
ДК становить 3-5% від загальної кількості вагітностей і займає одне з перших місць серед причин материнської та перинатальної смертності в усьому світі.
Народження більше 1/4 глибоко недоношених дітей пов’язано з ДК.

Причини ДК:

- передлежання плаценти (ПП) (20%),
- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП) (40%)
- кровотечі з вульви, піхви, або шийки матки) (до 5%).
- «неуточнена ДК» (35%).

*причиною допологової кровотечі може бути розрив матки!

Невідкладні організаційні заходи
Скерування до рододопомічного  закладу охорони здоров’я ЗОЗ. Транспортування до ЗОЗ з можливостями надання інтенсивної терапії.
Повідомлення персоналу рододопомічного ЗОЗ, до якого скеровано пацієнтку. Оцінку та допомогу надає мультідисциплінарна команда (акушер-гінеколог, акушерка, анестезіолог, неонатолог, лаборант, персонал операційної, пункту переливання крові).
Госпіталізація до рододопомічного ЗОЗ.

Клінічна оцінка
Оцінка анамнезу (в разі стабільного стану матері, проводиться детальне вивчення анамнезу, в разі непритомного стану жінки - опитування родичів).
Оцінка об’єму та характеру виділень (свіжа або застаріла кров).
Термінова оцінка ступені тяжкості кровотечі та лікування, на яке потребує вагітна.

В оцінці величини крововтрати в разі ДК важливу роль відіграють клінічні ознаки ГШ шоку. Стан плода − є важливим індикатором ступеню тяжкості ДК та гіповолемії.

Враховуючи світовий досвід, величину кровотрати в разі ДК визначають як:

Кровомазання – плями крові на білизні та гігієнічних прокладках;
Мала кровотеча – кровотрата оцінена до 250 мл, яка зупинилась;
Велика кровотеча – крововтрата оцінена від 250 до 1000 мл, яка зупинилась, при відсутності ознак геморагічного шоку;
Масивна кровотеча – крововтрата більше ніж 1000 мл та/ або ознаки геморагічного шоку;

Загальне обстеження (в разі відсутності масивної кровотечі)

Оцінка висоти дна матки (відповідність строку гестації)
Положення та передлежання плода: високе розташування передлеглої частини та/або неправильне положення плода свідчать про можливе  передлежання плаценти.
Пальпація живота
УЗД надає можливість встановити діагноз передлежання плаценти, якщо він не був встановлений раніше. УЗД не дозволяє виключити ПВНРП, має обмежені можливості.
Огляд в дзеркалах в умовах операційної (окрім  випадків, передлежання плаценти, встановленого УЗД) для встановлення джерела кровотечі, оцінки стану шийки матки та її розкриття.
У разі виключення передлежання плаценти за даними УЗД, вагінальне дослідження проводиться в операційній: після розгортання операційної, підготовки бригади до початку операції та підготовки крові для трансфузії.
Вислуховування ЧСС плода за допомогою стетоскопу. Спостереження за станом плоду проводять за допомогою КТГ у разі незначної ДК та стабільного стану матері або після стабілізації стану матері для визначення методу родорозродження. УЗД має бути застосовано для виявлення серцебиття плода.

Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові.
Група крові, резус, кров на сумісність.
Жінкам з Rh(-)фактором – призначають  анти-резусний імуноглобулін.


Загальні положення надання допомоги у разі ДК кровотечі (в залежності від величини виділень)

Тактика при кровомазанні та при малій кровотечі

Усі жінки з кровомазанням, що продовжується, та малою кровотечею повинні знаходитися у ЗОЗ до припинення кровотечі.

Ретельне спостереження за станом матері та плода (КТГ, тест рухів плоду) протягом наступних 24 годин, враховуючи ризик відновлення кровотечі.

Антенатальні стероїди мають бути призначені всім жінкам з ДК в разі стабільного стану матері та/або плода в термін 24 – 34 тижнів вагітності, зважаючи на  ризик передчасних пологів.

Призначення токолітиків  припустиме в разі кровомазання або незначної кровотечі (див.вище) та появі перейм у жінок з  діагнозом ПП та терміном гестації до 34 тижнів вагітності в умовах перинатальних центрів ІІІ рівня.

Не використовують антагоністи кальцію (ніфедипін) при ДК (ризик гіпотензії).

Токолітики протипоказані при ПВНРП або при підозрі на ПВНРП!

Антианемічна терапія за показаннями (рівень гемоглобіну нижче 110 г/л).

У разі припинення кровотечі у вагітної з передлежанням плаценти  – госпіталізація до строку пологів, планове родорозродження шляхом КР у 38-39 тижнів вагітності.

У разі рецидиву кровотечі у жінки з ПП – терміновий КР незалежно від строку вагітності.

У разі припинення кровотечі у вагітних з підозрою на ПВНРП – при відсутності больового синдрому та підвищенні тонусу матки - спостереження, оцінка стану плода.
Розродження в строк пологів.

Алгоритм надання допомоги в разі допологової кровотечі

Тактика при великій крововтраті

Велика крововтрата
Велика крововтрата (оцінена від 250 до 1000 мл) – це показання до ургентного розродження шляхом КР.

Клінічні ознаки:

Патологічні зміни серцевого ритму плода.
Геморагічний шок.
Значний абдомінальний біль або підвищення тонусу матки.
Кровотеча - зовнішня або внутрішня.

Організаційні заходи
Ургентний дзвінок та термінова мобілізація всього персоналу до допомоги (згідно локального протоколу розподілу обов’язків в разі невідкладних станів).
Повідомлення відповідального адміністратора.
Керівник команди (відповідальний акушер-гінеколог або анестезіолог) надає завдання та визначає члена команди, який документує подію.

Невідкладні організаційні заходи + замовити компоненти та препарати крові згідно клінічного протоколу «Геморагічний шок в акушерстві».

В разі масивної крововтрати підтримка стану матері та проведення реанімації повинні початися негайно.

Стан матері – це пріоритет і він має бути стабілізований до встановлення стану плоду.

Запобігання аорто-кавальній компресії – поворот на 15 градусів вліво.
Подача 100% кисню.
Оцінка та корекція вітальних функцій. Фіксація в документах вітальних ознак кожні 5 хвилин.
Вимірювання АТ.
Пульсоксиметрія.
Оцінка функції нирок: зменшення об’єму менше 30 мл/год потребує на особливу увагу.
Дихальні шляхи, дихання.
Відновлення крововтрати ( див. геморагічний шок).
Знеболювання. Доза та тип анестетика залежать від важкості больового синдрому. ПВНРП може потребувати призначення опіатів (промедол).
Внутрішньоутробна загибель плоду

Обговоріть з жінкою план надання допомоги, враховуючи важкість кровотечі та стан матері.
Чим довше плід буде знаходитись  внутрішньоутробно – тим більше ризик розвитку ДВЗ.


Кесарів розтин
Не залежно від стану плода (наявності ЧСС плода або внутрішньоутробна загибель плоду) після стабілізації стану матері – показано розродження шляхом ургентного кесарського розтину із загальною анестезією (вийняток - ПВНРП у другому періоді пологів).

При  наявності ЧСС плоду - неонатальний реаніматолог має бути присутнім  під час операції.

Очікуйте та будьте готові до масивної післяпологової кровотечі.

Катетирізація центральної вени для оцінки ЦВТ має бути налагоджена анестезіологом.

З метою збереження матки відразу після вилучення дитини застосовуються утеротонічні засоби (окситоцин або ергометрин, карбетоцин, простагландини Е1 та Е2) та вазоконстриктори – терліпресин син. реместип (місцево: 2 ампули (400 мкг) розвести в співвідношенні 1:2 фізіологічним розчином до 10 мл, обколоти матку. Максимальний ефект очікуємо через 5-7 хвилин).

В разі надмірної крововтрати застосовувають методи хірургічного гемостазу покроково: часткова деваскуляризація матки, компресійні шви, двосторонне накладання лігатур на внутрішні клубові артерії, а в разі неефективності – екстирпація матки з маточними трубами.  В разі ровитку коагулопатії – див. протокол ДВЗ-синдром.

Терліпресин син. Реместип — синтетичний аналог гормону задньої долі гіпофізу — вазопресину. Ефекти: виражений вазоконстрикторний та антигеморагічний. Зниження кровообігу в паренхімі внутрішніх органів. Спричиняє спазм артеріол і венул в паренхімі внутрішніх органів, скорочення гладкої мускулатури стінки стравоходу, підвищення тонусу та перистальтики кишечнику загалом. Стимулює гладку мускулатуру матки, у тому числі при відсутності вагітності. Форма випуску Реместип 0.1 мг/мл  2мл  №5. Доза, місцево: 2 ампули (400 мкг) розвести в співвідношенні 1:2 фізіологічним розчином до 10 мл, обколоти матку. Максимальний ефект очікуємо через 5-7 хвилин.

Карбетоцин син. Пабал 100 мкг/мл 1мл №5  – агоніст окситоцину тривалої дії; зв’язується з рецепторами окситоцину міометрія, після введення початок дії з потужними скороченнями досягається протягом 2 хв.; одноразове введення 100 мкг карбетоцину в/в після народження дитини є достатнім для підтримання адекватної скоротності матки, що запобігає атонії матки й надмірній крововтраті порівняно з інфузією окситоцину протягом декількох год.

Пабал вводять лише внутрішньо венно, у дозі 1 мл одноразово лише після проведення кесаревого розтину й народження дитини. Пабал слід вводити одразу після пологів, бажано перед відокремленням плаценти. Надалі препарат вводити не слід.





               Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Визначення
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – це відшарування нормально розташованої плаценти під час вагітності або у  І – ІІ періодах пологів що призводить до кровотечі. Кровотеча може бути зовнішньою (вагінальна кровотеча) та внутрішньою (формування ретро-плацентарної гематоми).
Частота
1-2% від всіх вагітностей.

Класифікація (в залежності від ступеня відшарування плаценти)
1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).
2. Часткове відшарування:
- крайове;
- центральне.

Допомога при відшаруванні плаценти під час вагітності, у І пеіроді пологів дивись вище - "Допологова кровотеча" та "Алгоритм надання допомоги в разі допологової кровотечі".

Допомога при відшаруванні плаценти у ІІ періоді пологів
- водночас з проведенням реанімаційних заходів:
- негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;
- при головному передлежанні плоду – завершення пологів шляхом накладання вакуум-екстрактора або акушерських щипців;
- при тазовому передлежанні – терміновий кесарів розтин;
- при поперечному положенні другого з двійні плода виконують акушерський поворот з екстракцією плоду;
- ручне відділення плаценти та видалення посліду;
- ручна ревізія порожнини матки, вилучення згортків крові;
- утеротонічні засоби:

окситоцин 10 ОД (на 500 мл фізіологічного розчину) в/в крапельно, 60 крапель/хв,
ергометрин 0,5 мг, мізопростолу (800 мкг ректально),  
в разі наявності - карбетоцин 100 мкг в/в струминно;

- ретельне динамічне спостереження за станом матки у післяпологовому періоді.

Тактика якщо пацієнтка перенесла травму живота після 20 тижнів вагітності
1. спостереження протягом 4 годин після травми,
2. при наявності кровотечі, скорочень матки (частіше ніж 1 скорочення за 10 хвилин) – тривалість спостереження продовжується, так як в 20% таких випадків спостерігається ПВНРП.  

Тактика під час кесарева розтину в зв’язку з ПВНРП
Обов’язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішньої поверхні) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії,
1. При наявних ознаках матки Кувелера з атонією матки під час кесарського розтину – екстирпація матки без додатків з матковими трубами,
2. При невеликій площі апоплексії – 2-3 вогнища малого діаметру (1-2 см або  одне – до 3 см), здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому.
+
При необхідності зберегти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плід), консиліум чергових лікарів вирішує питання про збереження матки.

В разі часткової матково-плацентарної апоплексії виконують органозберігаючі операції.
+
Застосування Карбетоцину (100 мкг в/в струминно) для профілактики атонії матки.  
+
Пацієнтка залишається під наглядом чергової бригади в операційній протягом наступних 6 годин.
+
Спостереження та лікування в відділенні інтенсивної терапії.
+
Лікування синдрому поліорганної недостатності (за потреби).



                          Передлежання плаценти

Визначення
Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки.

Частота
Передлежання плаценти зустрічається у 0,5-0,8% випадків від загальної кількості вагітностей. В ранні терміни вагітності низьке розташування плаценти може спостерігатися у 30% випадків, але до строку пологів воно залишається приблизно в 0,3% випадків.

Фактори ризику виникнення передлежання плаценти

Класифікація передлежання плаценти
1. Повне передлежання – плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;
2. Неповне передлежання – плацента частково перекриває внутрішнє вічко.
3. Крайове передлежання – край плаценти доходить до внутрішнього вічка.
4. Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти у нижньому сегменті, нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття.

Діагностика передлежання плаценти
У зв’язку з ростом матки зі збільшенням терміну вагітності, вид передлежання плаценти може змінюватись.

Клінічно можна думати про передлежання плаценти

у жінок з вагінальною ковотечею після 20 тижнів вагітності,
високе розташування передлеглої частини,
патологічне положення плода, відсутність болю або
контактна кровотеча можуть свідчити про передлежання плаценти.

На сьогодні, класичне визначення типів передлежання плаценти, яке проводилось за допомогою пальцьового обстеження області внутрішнього вічка під час пологів (повне, неповне, крайове) є недопустимим. Чіткий діагноз має бути встановлений за допомогою УЗД.

Абдомінальне УЗД та акушерська тактика
На УЗД в 18-20 тижнів вагітності виявляють локалізацію плаценти.
Фіксують відстань від краю плаценти до внутрішнього вічка шийки матки в міліметрах.
Якщо край плаценти досягає або перекриває внутрішнє вічко в 18-20 тижні вагітності (частота 2-4%), то призначається трансвагінальне УЗД в 26-28 тижні вагітності.

  УЗД        26-28 тижні
Якщо в 26-28 тижнів підтверджується діагноз передлежання плаценти
↓
госпіталізація в стаціонар до розродження, навіть за відсутності кровотечі.


Якщо після 26 тижнів вагітності край плаценти знаходиться
менш ніж на 20 мм від внутрішнього вічка (низьке передлежання)
або перекриває його на 20 мм (неповне предлежання),
то в разі відсутності клінічних проявів, пов’язаних з передлежанням плаценти
↓
повторне трансвагінальне УЗД дослідження.

   УЗД       35-36 тижнів
Якщо після 35-36 тижнів вагітності край плаценти знаходиться більше ніж на 20 мм від внутрішнього вічка
↓
вагінальні пологи, з високою вірогідністю можно прогнозувати успішні.


Після 35-36 тижнів вагітності будь-яке перекриття внутрішнього вічка плацентою  (>0-20мм)
↓
КР.

Жінки з передлежанням плаценти та КР в анамнезі мають високий ризик виникненя патології прикріплення плаценти (істинне прирощення плаценти pl.accreta / incretа / percreta).


Плановий КР

в разі передлежання плаценти та відсутності симптомів кровотечі  рекомендують проводити у 38-39 тижнів
в разі очікування патологічного прикріплення плаценти в 36-37 тижнів вагітності.

При передлежанні плаценти, накладання шва на шийку матки не попереджує кровотечу та не дозволяє пролонгувати вагітність.
Недоцільно призначати токолітики у разі передлежання плаценти для запобігання кровотечі.

У разі ДК – допомога надається відповідно до акушерської ситуації (див.вище Алгоритм надання допомоги в разі допологової кровотечі).