Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність
У структурі причин материнської смертності акушерські кровотечі займають одне з перших місць, а їх частота  коливається від 2,5 до 8% по відношенню до загальної кількості пологів, при цьому 2–4%, пов’язані з атонією матки в послідовому та ранньому післяпологовому періодах, а до 1% – з передчасним відшаруванням плаценти та передлежанням плаценти.
В Україні за останні 20 років частота  масивних акушерських кровотеч (МАК) залишається високою. Впродовж останніх 5 років вони стійко займають друге місце в структурі причин материнської смертності.

Знати:
- причини послідових та післяпологових кровотеч,
- клінічна картина та діагностика кровотеч,
- невідкладна медична допомога.

Вміти:
- діагностувати послідові та післяпологові кровотечі,
- складати план спостереження та догляду,
надавати невідкладну медичну допомогу при послідових та післяпологових кровотечах (ППК).

Виконувати навички:
- діагностика ознак відшарування плаценти;
- активне ведення третього періоду пологів (АВТПП);
- виділення посліду, що відшарувався, зовнішніми методами;
- ручне відшарування плаценти і виділення відокремленого посліду;
- ручне дослідження стінок порожнини матки.
- принципи надання невідкладної медичної допомоги при гіпотонії матки;
- проведення профілактики гіпотонічної кровотечі;
- зовнішньо-внутрішній масаж матки на кулаці;
- притиснення черевної аорти.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С. 639-653.
Наказ Міністерства охорони здоров’я України  від 24.03.14 № 205.Клінічний протокол "Акушерські кровотечі"
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 226-228.

Запитання для самоконтролю до теми «Невідкладна медична допомога в разі послідових кровотеч»
1. Назвіть причини  послідових кровотеч.
2. Опишіть клінічну картину, діагностику послідових кровотеч.
3. Опишіть методику визначення об'єму крововтрати під час пологів.
4. Назвіть та опишіть ознаки відшарування плаценти.
5. Опишіть методику активного ведення ІІІ періоду пологів.
6. Назвіть складові невідкладної медичної допомоги в разі  послідових кровотеч.
7. Опишіть акушерську тактику при послідових кровотечах.
8. Назвіть показання до проведення виділення посліду, що відшарувався, зовнішніми методами.
9. Назвіть показання до проведення ручного відшарування плаценти і виділення відокремленого посліду.
10. Назвіть показання до проведення ручного дослідження стінок порожнини матки.


Прогнозування післяпологових кровотеч (ППК)
Фактори ризику потрібно визначати в динаміці спостереження за вагітною: протягом вагітності, перед пологами та в пологах. План ведення вагітності та пологів має бути визначений з урахуванням факторів ризику.

Необхідно пам’ятати, що більшість випадків ППК виникає у жінок без наявностіті факторів ризику ППК, що потребує готовності до надання допомоги усім жінкамм цілодобово!

Профілактика ППК
В антенатальному періоді:

- визначення групи крові та резус-фактору у всіх жінок при постановці на облік;
- своєчасне виявлення та лікування анемії під час вагітності.
- оцінка виявлених факторів ризику та прийняття рішення відносно місця та часу розродження.

В терміні вагітності 37-38 тижнів: уточнення наявних факторів ризику, визначення ступеня ризику АК, за показаннями – дообстеження; визначення місця розродження та плану розродження (сумісно з профільними фахівцями у разі навності екстрагенітальної патології та лікарями  акушерського стаціонару).    

В пологах:
• Передбачити перелік заходів щодо профілактики та лікування можливої патологічної крововтрати,

забезпечити наявність необхідних медикаментів,
інфузійних  препаратів, препаратів крові.

• Раціональне ведення пологів:

відмова від необгрунтованого родозбудження,  
партнерські пологи,
ведення пологів за партограмою,
відмова від необгрунтованого призначення окситоцину,
своєчасна та адекватна терапія аномалій пологової діяльності,
знеболювання за показаннями,
заборона застосування методу Кристелера в ІІ періоді пологів.

• У разі наявних факторів ризику ППК - ведення ІІ та ІІІ періодів пологів «з катетером у вені» (G16-18).

Активне ведення ІІІ періоду пологів.
Дотримання техніки надання ручної допомоги під час пологів,
Дотримання техніки проведення акушерських операцій.
Використання сучасного шовного матеріалу.
Обережне відношення до тканин.

Мал. Активне ведення ІІІ пеіроду пологів зменшує об’єм крововтрати та ризик виникнення ППК.



Фото. Окситоцин препарат вибору для профілактики ППК в ІІІ періоді пологів.
Профілактичне введення 10 МО в/м в ІІІ періоді пологів у всіх роділь зменшує ризик розвитку ППК на 60%.

                          Кровотеча у послідовому (третьому) періоді пологів

Причини

- патологія прикріплення плаценти (pl.accreta, increta, percreta);
- патологія виділення плаценти - защемлення плаценти.

Клінічні прояви

• Кровотеча, що  розпочинається після народження дитини, або до народження посліду.

Величина крововтрати залежить від виду порушення прикріплення плаценти: повного чи часткового; істинного або хибного прирощення або пророщення плаценти або від затримки плаценти, що відокремилась у порожнині матки.

• Відсутність ознак відокремлення плаценти протягом 30 хвилин в разі АВТПП та очікуваної тактики ведення ІІІ періоду пологів може cвідчити про патологію прикріплення плаценти.
Примітка. Але при появі кровотечі в разі АВТПП та відсутності ознак відокремлення плаценти через 15 хвилин необхідно термінове видалення посліду.

Кровотеча, пов’язана з патологією прикріплення або виділення плаценти

Алгоритм надання медичної допомоги
1. Перевірка ознак відшарування плаценти.
2. При наявності ознак відшарування плаценти – застосування контрольованої тракції для народження плаценти.
3. В разі невдачі народження плаценти, шляхом контрольованої тракції внаслідок  защемлення плаценти або відриву пуповини   -  ручне відділення  плаценти  та виділення посліду під внутрішньовенним знеболенням;
4. За відсутності кровотечі в разі порушення механізму відокремлення плаценти – невдала спроба ручного відокремлення плаценти під внутрішньовенним наркозом та встановлення діагнозу істинного прирощення плаценти. Не намагайтесь відривати частини плаценти – це може призвести до масивної неконтрольованої кровотечі за рахунок травми матки!
5. За умови неможливості відокремлення плаценти звичайними прийомами під час ручного обстеження порожнини матки та діагностування істинного прирощення або пророщення плаценти (pl.accretа/increta/percreta) повного або часткового  – негайна лапаротомія з проведенням гістеректомії.

                         Післяпологова кровотеча

Визначення
Післяпологова кровотеча (ППК) – кровотеча що перевищує 500 мл  або  будь-яка кровотеча, що супроводжується порушенням гемодинамичного стану породіллі на протязі 6 тижнів після народження плода.

Фактори, які підвищують  ризик ППК представлені в таблиці.

Класифікація
Види післяпологових кровотеч
• Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів.
Приблизно 70% ранніх ПК пов’язані з атонією матки.
Атонія матки – це неспроможність матки адекватно скоротитися після народження дитини.
• Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів.
Більшість пізніх кровотеч пов’язані із затримкою частин плаценти, інфекцією або наявністю обох станів.


Профілактика ППК

АВТПП – зменшує об’єм крововтрати та ризик виникнення ППК (А)

Роділлям, які народили через природні родові шляхи, без факторів ризику ППК, окситоцин (10 МО в/м) - препарат вибору для профілактики ППК в ІІІ періоді пологів  (А).  
Профілактичне рутинне введення утеротонічних препаратів в ІІІ періоді пологів у всіх роділь зменшує ризик розвитку ППК на 60% (А).

Карбетоцин на даний час не рекомендують для рутинного призначення в зв’язку з високою ціною.

У разі розродження шляхом кесарева розтину внутрішньовенне введення 10 МО окситоцину (шляхом повільної внутрішньовенної інфузії).

Для жінок з важкими кардіо-васкулярними захворюваннями введення окситоцину шляхом повільної інфузії низьких доз є більш безпечним, ніж болюсне введення.

Усім жінкам з кесаревим розтином в анамнезі необхідно провести перед розродженням ультразвукове дослідження з метою встановлення локалізації плаценти.

Жінкам з підозрою на placenta accreta/percreta необхідно провести розродження мультидисциплінарно  (акушер-гінеколог, анестезіолог, трансфузіолог).  
Необхідно підготувати достатню кількість одногрупної крові, свіжозамороженої плазми, тромбоцитів.

Покрокова допомога в разі ППК (див.  алгоритм)

1. Визначення об’єму крововтрати (об’єм крововтрати завжди недооцінюється, особливо у випадку хвилеподібної кровотечі невеликими порціями та в разі кровотрати за рахунок розривів пологових шляхів). В разі візуально оціненої крововтрати більше 500 мл доцільним є множення отриманого показника на 2-3 для адекватного планування допомоги. Найбільш доцільним є оцінка крововтрати за допомогою зважування.

2. Покликати на допомогу (заручитися підримкою персоналу). В кожному закладі має бути локальний протокол, який визначає дії кожного члена команди в разі ургентного стану «Післяпологова кровотеча».

3. В разі збереження свідомості жінки - надання психологічної підтримки,  пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться.

4. АВС – діагностика

- Оцінка стану дихальних шляхів (А) та дихання (В) (в разі відсутності дихання розпочинайте респіраторну реанімацію)
- Оцінка циркуляції (С) - АТ, пульс (в разі відсутності пульсу, починайте кардіо-респіраторну реанімацію).

5. Правило 3-ох катетерів:

• забезпечення киснем (10-15 л/хв)
• катетеризація 2-ох периферичних вен катетерами достатнього діаметру (G16-18), а в разі необхідності венесекція або катетерізаці центральної вени
• катетеризація сечового міхура.

6. Положення – на спині з піднятими нижними кінцівками.

7. Забезпечення зігрівання жінки.

8. Терміново розпочати інфузійну терапії, яку проводити згідно табиці із клінічного протоколу «Геморагічний шок в акушерстві»

9. Тимчасова зупинка крововтрати: абдомінальна компресія аорти, не пневматичні противошокові штанці.

10. Клініко-лабораторне обстеження:

група крові і Rh-фактор,
загальний аналіз крові ,
час згортання крові,
коагулограма,
приліжковий тест,
забір крові на сумісність.

11. Замовлення препаратів крові

12. Встановлення причини кровотечі (застосовуйте підхід 4 Т).

              Оцінка тонусу матки

Якщо має місце порушення тонусу матки - діагностуйте гіпотонію або атонію матки

- враховуючи, що в 70% випадків причиною ранньої ППК є атонія матки – розпочати терапевтичне введенення утеротоніків - Окситоцин 10 ОД /500 мл фізіологічного розчину з швидкістю 60 крапель / хвилину.
- провести зовнішній масаж матки, якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась →
- ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним знеболенням, якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась →
- застосування утеротоніків 2-ої – 3-ої лінії (ергометрин, простагландини, карбетоцин) дивись схему застосування утеротоніків,  в разі продовження кровотечі →
- бімануальна компресія матки
або
- компресія аорти, якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась →
- в умовах операційної застосування балонної тампонади та призначення транексамової кислоти (1 г, повторити через 30 хвилин  за необхідності),  кровотеча продовжується →
- при величині крововтрати 1,5% і більше від маси тіла → лапаротомія (застосування органозберігаючих технологій:

перевязування магістральних судин (покрокова часткова  деваскуляризація матки),
компресійні шви на матку,
білатеральне перев’язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій,
гістерктомія без додатків матки.

Дивись вище "Алгоритм попередження та надання  допомоги в разі післяпологової кровотечі"

Фото. Ергометрин - утеротонік 2-ї лінії, алкалоїд ріжків.
Протипоказання: артеріальна гіпертензія, прееклампсія.
Дозування: по 1 мл - 0,2 мг в/в або в/м 4 рази на добу, максимально 5 доз (1 мг/добу).
Форма випуску: р-н для ін'єкцій 0,02 % по 1 мл в амп.

Фото. Мізопростол - синтетичне похідне простагландину Е1.
Мізопростол індукує скорочення гладких м`язових волокон міометрія та розширення шийки матки. Використовуються як утеротонік 2-ї лінії по 800мкг ректально або 200 мкг сублінгвально.

Фото. Карбопрост - синтетичний аналог простагландину Е1. Випускається під торгівельною назвою Hemabate.
Дозування при гіпотонічній кровотечі: 0,25 мг в/м кожні 15 хвилин (максимум 2 мг).

Фото. Карбетоцин - утеротонік 3 лінії, агоніст окситоцину тривалої дії, випускається під торгівельною назвою Пабал. Одноразове введення 100 мкг карбетоцину в/в після народження дитини є достатнім для підтримання адекватної скоротності матки, що запобігає атонії матки й надмірній крововтраті порівняно з інфузією окситоцину протягом декількох год.

        
А


Б

Мал. Тимчасові методи зупинки маткової кровотечі. А - бімануальна компресія матки. Б - притиснення черевної аорти.

Компресія черевної аорти
• застосуйте нисхідний тиск кулаком черевної аорти прямо через черевну стінку;
• точка натискання знаходиться прямо над пупком і трохи лівіше;
• в ранньому післяпологовому періоді пульсація аорти може бути легко визначена через переднюю черевну стінку;
• другою рукою пальпують пульс на стегновій артерії для оцінки ефективності компресії;
• якщо пульс визначається, то тиск кулаком оцінюють як недостатній і навпаки.

Бімануальна компресія матки
Введіть одну руку у піхву  і притисніть її до тіла матки. Іншу руку внутрішньою стороною долоні покладіть на живіт  на дно матки  і притисніть матку до лона як це показано на малюнку.  Така бімануальна компресія запобігає продовженню післяпологової кровотечі за рахунок підвищення тонусу матки і дає можливість значно зменшити крововтрату. Окрім того, вона дозволяє видалити згортки крові з порожнини матки та встановити наявність ознак вивороту матки, прийняти рішення щодо необхідності ручної ревізії порожнини матки.

Мал. Балонна тампонада. матки.

Балонна тампонада матки
Спеціальний балон або гумова рукавичка прикріплена до урологічного катетеру вводяться в порожнину матки за допомогою вікончатого затискача (за межі внутрішнього вічка). За допомогою шприца балон (рукавичка) заповнюється стерильним фізіологічним розчином в кількості 300-500 мл для забезпечення контр-тиску з метою припинення кровотечі. Інфузія окситоцину продовжується 24 години. В разі продовження кровотечі – додатково вводиться розчин в балон. В разі, якщо кровотеча зупинилась и жінка скаржиться на біль – виводять 50-100 мл розчину. Призначають антибіотик. Балон залишають на 24 години. Потім поступово виводять розчин протягом 2 годин, після чого видаляють балон. В разі відновлення кровотечі під час дефляції балону – його знову наповнюють розчином та залишають на наступні 24 години.
Повний балон забезпечує ефект тампонади. Успіх оцінюють за зменшенням крововтрати з шийки матки. Показаний моніторний контроль за життєвими функціями організму. Продовження введення окситоцину є необхідним, щоб утримувати матку скороченою. Середня тривалість використання такого способу тампонади 24 год. Поступове зменшення об’єму балону забезпечує зменшення ризику відновлення кровотечі. Ефективність балонної тампонади – 77.5 – 88.8%., тобто в більшості випадків цей метод дозволяє запобігти подальшого хірургічного лікування. В разі продовження кровотечі після тампонади – уважно переоцініть наявність травм, або інших причин не пов’язаних з атонією матки.

Якщо матка не визначається, або має неправильну форму, або спострігається за межами піхви - діагностуйте виворіт матки
- В разі вивороту матки – поверніть матку в нормальне положення.
Не застосовуйте утеротоніки та не намайтесь видалити плаценту до відновлення положення матки.
Застосовують внутрішньовенне знеболювання (при можливості) або наркотичні анальгетики (затягування з відновленням нормального положення матки неприпустиме!).

- В разі вдачі – ручне відділення та виділення плаценти, призначення утеротоників, профілактична антибіотикотерапія.

- В разі невдачі  - гістеректомія.

Затягування з відновленням нормального положення матки неприпустиме!

Якщо матка щільна - виключити  травму
- ручне обстеження порожнини матки з метою виключення розриву матки (особливо в разі відсутності реакції на струминне в/в введення розчинів).

В разі розриву матки – негайна лапаротомія.

- ретельне обстеження з метою виключення травм (промежина, піхва, шийка матки).
Ушивання розривів за умови якісного освітлення та допомоги асистента.
Наявність травм є показанням і до призначення транексамової кислоти (1 г, повторити через 30 хвилин  при необхідності).

Фото. Транексамова кислота. Інгібітор фібринолізу, антифібринолітичний засіб.
Транексамова кислота специфічно інгібує активацію про фібринолізину (плазміногену) та його перетворення на фібринолізин (плазмін).
ТРАНЕКСАМ розчин для ін'єкцій, 50 мг/мл по 5 мл в ампулах № 5, № 10

У разі відсутності травми можливе порушення згортання крові
У  разі виключення травм (включаючи розрив матки) – оцінка згортання крові за допомогою

приліжкового тесту,
час згортання крові,
коагулограма (за можливості).

У разі коагулопатії – алгоритм дій при синдромі ДВЗ, замісна терапія прокоагулянтами, в критичному стані – переливання свіжої донорської крові за рішенням консиліуму лікарів.


13. Постійний контроль стану породіллі, показників гемодинаміки та згортання крові.
  Документування події.

14. Призначення профілактичної антибіотикотерапії препаратами широкого спектру дії, в разі необхідності – терапія антибіотиками.

15. Спостереження у відділенні інтенсивної терапії впродовж 24 годин після стабілізації стану жінки (АТ не менше 100 мм рт ст, пульс – до 90/хвилину).
- контроль стану матки (в разі збереження);
- оцінка крововтрати;
- оцінка вітальних ознак:

температура,
пульс,
дихання,
АТ,
загальний стан
колір шкірних покривів,
рівень свідомості.

- забезпечення адекватного споживання рідини: після стабілізації стану – рекомендовано проводити в/в ін фузію збалансованими сольовими розчинами. Об’єм та темп інфузії корегувати в залежності від наявності ускладнень вагітності (переклампсія), супутньої патології, рівня ЦВТ та погодинного діурезу;
- контроль виділення сечі;
- контроль ускладнень гемотрансфузії;
- документування стану жінки та терапії, що проводиться;
- контроль рівня гемоглобіну та призначення препаратів заліза в разі необхідності.