Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми

Аналіз випадків материнської смертності від маткових кровотеч показує, що в 90% випадків можна було уникнути не лише смерті матері, але й патологічної крововтрати. Цей вид патології потребує надання ургентної кваліфікованої допомоги. Акушерка повинна вміти правильно проводити заходи по боротьбі з кровотечею. Жодна патологія в акушерстві не потребує стільки знань, витримки та вміння, як кровотеча.

Знати:
- причини та сприяючі фактори розвитку геморагічного шоку в акушерстві;
- клініка, стадії та симптоматика геморагічного шоку;
- методи діагностики геморагічного шоку (основні та лабораторні);
- принципи надання невідкладної медичної допомоги та лікування геморагічного шоку.

Вміти:
- діагностувати геморагічний шок,
- надавати невідкладну медичну допомогу,
- проводити лікування та профілактику геморагічного шоку.

Виконувати навички:
- оцінювання загального стану хворої за станом свідомості, гемодинамікою, диханням, за кольором шкіри;
- внутрішньовенне краплинне введення препаратів,
- визначення групи крові, резус-належності;
- визначення часу зсідання крові експрес-методом Лі-Уайта.

Література:
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.625-637.
Наказ від 24 березня 2014 року № 205. Клінічний протокол “Акушерські кровотечі”.
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 214-219.

Запитання для самоконтролю до теми «Невідкладна медична допомога при геморагічному шоці»
1. Назвіть причини та сприяючі фактори розвитку геморагічного шоку в акушерстві.
2. Назвіть стадії та ступені тяжкості геморагічного шоку.
3. Назвіть методи обліку крововтрати.
4. Опишіть клініку, симптоматику та діагностику геморагічного шоку (основні та лабораторні).
5. Опишіть методику визначення ступеня тяжкості геморагічного шоку за клінічними ознаками.
6. Назвіть принципи надання невідкладної медичної допомоги в разі розвитку геморагічного шоку, роль акушерки.
7. Опишіть принципи подальшого лікування геморагічного шоку.
8. Інфузійна терапія: кристалоїдні та колоїдні препарати - переваги та недоліки, об'єм та швидкість введення залежно від стадії геморагічного шоку.

Визначення
Геморагічний шок – це гостра серцево-судинна недостатність внаслідок акушерської кровотечі, яка призводить  до невідповідності ОЦК ємності  судинного русла та до дисбалансу між  потребою тканин у О2 та його реальною  доставкою.
Фізіологічна крововтрата у пологах у нормі не перевищує 300-500 мл (0,5 % маси тіла). При кесаревому вона збільшується до 750-1000 мл.

Крововтрата вважається масивною коли:
• втрачається понад 50% ОЦК за 20 хвилин;
• швидкість кровотечі перевищує 150 мл за хвилину;
• одномоментно втрачається понад 1500-2000 мл крові або 25-30% ОЦК.

Чинники ризику виникнення геморагічного шоку в акушерстві
1. «Фонові» або преморбідні:

- гіповолемія вагітних;
- вроджені вади гемостазу;
- набуті порушення гемостазу.

2. В ранні строки вагітності:

- аборт;
- позаматкова вагітність;
- міхурцевий  занесок.

3. В пізні строки вагітності або в пологах:

- передлежання плаценти (не супроводжується больовим синдромом);
- передчасне відшарування нормально або низько розташованої плаценти (супроводжується болем унизу живота або в спині);
-  розриви матки;
-  оболонкове прикріплення  пуповини.

4. Після пологів:

- гіпо- або атонія матки;
-  дефекти плаценти;
-  тісне прикріплення або врощення плаценти;
- травма пологових шляхів;
- виворіт матки.

5. Печінкова недостатність.

Патогенез
Провідним фактором є невідповідність (диспропорція) об'єму крові, що циркулює, та ємкості судинного русла.
Напочатку це проявляється порушенням макроциркуляції, тобто системного кровообігу, а згодом і розладами мікроциркуляції, і, як наслідок, розлади метаболізму, ферментативні зрушення, протеоліз:

гострий дефіцит ОЦК  → зменшення венозного повернення до серця →
зменшується ударний об’єм серця → знижується артеріальний тиск →
гіповолемія запускає активацію симпатичної нервової системи →
викид катехоламінів →  ↑ ЧСС +  вазоконстрикція внутрішніх органів (печінка, кишківник, підшлункова залоза, нирках), шкірі та м’язах  →  
об’єм крові, що притікає до головного мозку і міокарду, стає навіть більшим, ніж в звичайних умовах (централізація кровообігу).

У фазі компенсації ГШ  артеріальний тиск та серцевий викид досить тривалий час можуть підтримуватися на сталому рівні.

Якщо швидкої нормалізації ОЦК не відбувається, то на перший план виступають негативні властивості вазоконстрикції:
порушення капілярного кровотоку  → порушення доставки кисню та енергетичних субстратів та виведення продуктів обміну →
метаболічний ацидоз  → розширення прекапілярів, посткапіляри залишаються звуженими →
уповільнення кровотоку, підвищення в’язкості крові, агрегація елементів крові (sludg-синдром)  →
утворення мікротромбів   → ДВЗ-синдром → коагулопатія та ГШ взаємно посилюють  одне одного.

Утворення великої кількості недоокислених продуктів обміну  →  
розвиток ацидозу  → дефіцит АТФ → порушення синтезу білка →
порушення калій-натрієвого насосу  → вихід калію з клітини →
клітина гіпернатріємія → набряк клітини →
порушення цілісності лізосомальної мембрани →
лізосомальні ферменти вивільняються у великій кількості, поступають у кровотік →
ушкодження усіх органів, в тому числі і серця (різноманітні аритмії, аж до зупинки кровообігу).

Діагностика ГШ

•  колір та температура шкірних покривів;
•  пульс;  
•  АТ;  
•  визначення обєму крововтрати;
•  «шоковий індекс Альговера» (ЧСС/АТ сист);  
•  погодинний діурез;  
•  визначення ЦВТ;  
•  гематокрит;  
•  КЛС крові.

Зверніть увагу

• рання  діагностика  компенсованого  шоку,  при  якій лікування успішне має труднощі через недооцінку симптомів

• АТ у вагітних може залишатися незмінним до тих пір, доки об’єм крововтрати не досягне  30%, (завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемодилюції)

• артеріальна  гіпотензія  вважається  пізнім  та  ненадійним  клінічним  симптомом  акушерського геморагічного шоку

• не можна оцінювати тяжкість  шоку, базуючись лише на цифрах АТ або на кількості крововтрати

• вазоспазм (блідість  та «мармуровість»  шкіри, холодні кінцівки) і тахікардія виникають в результаті компенсації  гіповолемії  у  вагітних, насамперед,  за  рахунок  активації симпато-адреналової  системи

• рано  приєднується олігурія

• труднощі  визначення  об'єму  крововтрати  в  акушерстві  обумовлені  значним  розведенням крові, що витікає, амніотичною рідиною, а також затримкою великої кількості  крові у піхві або порожнині матки.

                      Особливості перебігу ГШ в залежності від причини виникнення
Клінічна картина ГШ в акушерській практиці окрім загальних закономірностей, притаманних даному виду шоку, має свої особливості, обумовлені патологією, яка викликала кровотечу.

ГШ при передлежанні плаценти
характеризується різкою гіповолемією, пов’язаною з фоном, на якому вона розвивається: артеріальною гіпотензією, гіпохромною анемією, зниженням фізіологічного приросту ОЦК наприкінці вагітності. У 25% жінок формується ДВЗ-синдром з нерізкою тромбоцитопенією, гіпофібриногенемією, підвищенням фібринолітичної активності.

При ГШ, що розвинувся внаслідок гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді
після короткочасного періоду нестійкої компенсації швидко наступає незворотній стан, що характеризується стійким порушенням гемодинаміки, дихальною недостатністю, ДВЗ-синдромом з профузною кровотечею, яка обумовлена виснаженням факторів згортання крові і різкою активацією фібринолізу.

ГШ при передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти
як правило, розвивається на фоні тривалого перебігу прееклампсії, для якої характерні хронічний ДВЗ-синдром, гіповолемія, хронічний судинний спазм. ГШ при такій патології часто супроводжується анурією, набряком мозку, порушенням дихання, перебігає на фоні зниження фібринолізу.

ГШ при розриві матки
для клінічної картини шоку характерні симптоми гіповолемії та недостатності зовнішнього дихання. ДВЗ-синдром розвивається нечасто.

NB! Артеріальна гіпотензія вважається пізнім та ненадійним клінічним симптомом акушерського геморагічного шоку.

Завдяки фізіологічній гіперволемічній аутогемодилюції у вагітних АТ може залишатися стабільним до тих пір, доки об'єм крововтрати не досягне 30 %.

Компенсація гіповолемії у вагітних забезпечується, у першу чергу, за рахунок активації симпатоадреналової системи, що проявляється вазоспазмом та тахікардією.

Рано приєднується олігоурія.

Оскільки, акушерським кровотечам притаманні раптовість, масивність та рання коагулопатія, визначати об’єм крововтрати потрібно візуально та по клінічним критеріям (шоковий індекс, тест «білої плями», АТ).



            Інтенсивна терапія геморагічного шоку
           Загальні принципи лікування гострої крововтрати
1. Негайна зупинка кровотечі  консервативними або хірургічними методами.
2. Забезпечення адекватного газообміну.
3. Поповнення дефіциту ОЦК.
4. Профілактика та лікування коагулопатії.
5. Лікування органної дисфункції та профілактика  поліорганної недостатності:

лікування серцевої недостатності;
профілактика ниркової недостатності;
корекція метаболічного ацидозу;
стабілізація обміну у клітинах.

6. Рання профілактика інфекції (за загальними правилами).


               Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку (виконується паралельно)

1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частота та характер дихання, психічний статус).

2. Повідомляють відповідального чергового акушера-гінеколога та заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку, мобілізують персонал.

3. Почати інгаляцію О2  через інтраназальні катетери або носолицьову маску (10-15л/хв).

4. При можливості піднімають ноги хворої або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) на 15 - 20° для підвищення венозного оберту до серця.

5. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення прохідності дихальних шляхів.

6. Катетеризують дві периферичні вени катетерами великого діаметру.
За умов забезпечення доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен, бо при їх катетеризації існує велика вірогідність виникнення ускладнень. При зпавшихся венах доцільні венесекція v.Brahialis або катетеризація центральної вени. Катетеризацію третьої вени (одна з них повинна бути центральною) проводити на тлі поповнення кровотечі!

7. Набирають 20 мл крові для визначення групової та резус-належності, перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну та гематокриту, приліжковий тест, вихідних параметрів коагулограми (АЧТЧ, протромбіновий та тромбіновий час, МНВ, фібриноген) виконують тест Лі-Уайта і паралельно починають  інфузію  збалансованих кристалоїдних розчинів.

8. Здійснюють катетеризацію сечового міхура та налагоджують мінімальний моніторинг гемодинамічних показників: пульсоксиметрія, АТ, пульс.

Усі виміри документувати. Уважно враховувати об’єм крововтрати!

Приліжковий тест: 2 мл крові з ліктьової вени беруть в невелику, суху скляну пробірку (приблизно 10 мм x 75 мм). Пробірку утримують  в зжатому кулаці  для підтримання температури тіла (+ 37°C). Через 4 хвилини пробірку обережно нахиляють, щоб з’ясувати − чи утворився згорток крові. Потім повторюють це кожну хвилину до моменту формування згортку, коли пробірку можливо повністю перевернути дном догори. Реєструють час початку та повного утворення згортку. Після цього, пробірку розташовують у штативі і перегортають кожні 30 хвилин. Лізис згортку раніше 2 годин вказує на активацію фібринолізу. Відсутність формування згортку через 7 хвилин або наявність м’якого згортку, що руйнується, вказує на можливу недостатню кількість факторів згортання крові.

                  Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку

1. Повідомляють обласних спеціалістів зі спеціальностей «акушерство та гінекологія» та «анестезіологія» про наявність хворої (не пізніше, як за 10 хвилин від початку кровотечі).

2. Продовжують струминну внутрішньовенну інфузію

збалансовані за електролітним складом кристалоїди:

стерофундин - sterofundin iso,
розчини Рінгера – solutio Ringeri
Хартмана - Hartmann’s solution)

+
колоїди (гелофузин - Gelofusine).

Інфузійну терапію починають з кристалоїдів, паралельно через другий венозний доступ вводять штучні колоїди (ціль – компенсація дефіциту об’єму). У цей час необхідно заказати та розморозити одногрупну плазму, розпочати підготовку  еритроцитарної маси до введення.

3. Темп, об'єм та компонентність інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати.

Лікування ГШ є більш ефективним, якщо інфузійна терапія розпочинається якомога раніше.
При крововтраті понад 30% та розвитку шоку ІІ - ІІІ ст., темп інфузії може досягати  до 200 - 300 мл/хв, але повинен бути не менше 100 мл/хв.
Після стабілізації АТ на безпечному рівні (не нижче 80 мм рт ст) подальшу інфузію проводять під контролем ступеню волемії (ЦВТ, PVI – індекс).

Не рекомендується застосовувати у програмі інфузійно-трансфузійної терапії

- декстрани (полідекстран,  поліглюкін, реополіглюкін)
- гідроксиетилкрохмалі з молекулярною масою  ≥ 200 kda (препарати, які мають молекулярну масу  ≥ 200 kda: гек-інфузія, гекодез, гестар 200, гіперхаес, рефортан, стабізол)
- гіперонкотичні розчини (альбумін 20%)
- розчини глюкози.

4. Свіжозаморожену плазму потрібно вводити якомога раніше!

5. Рекомендується введення кріопреципітату за умови зниження фібриногену менше 1г/л. Його вводять внутрішньовенно з розрахунку 1 доза на 10 кг маси пацієнтки.

6.1 Не рекомендовано проводити гемотрансфузію, якщо крововтрата менше 1,5% від маси тіла.  

Трансфузію крові проводять:
при крововтраті понад 1500 мл ( ≥ 1,5% від маси тіла)
при ознаках геморагічного шоку

або

профузної незупиненої кровотечі,

або

при наявності попередньої анемії.

Перед переливанням еритроцитарної маси необхідно визначити її придатність до трансфузії, перевірити групу та сумісність донора і реципієнта.
При тяжкій, вкрай тяжкій або смертельній крововтраті співвідношення СЗП та еритроцитаної маси має бути 1 : 1.
У випадках профузної неконтрольованої кровотечі  і за відсутності еритромаси необхідної групової належності можливе застосування О(І) Rh (-) негативної еритромаси або донорської крові належної групи.

6.2 Трансфузія СЗП може бути зменшена або замінена введенням концентрату протромбінового комплексу.
У випадках гіпопротеїнемії (загальний білок менше 50 г/л) показано введення альбуміну.

7. Якщо гіпотонія має стійкий характер та не піддається корекції інфузійною терапією, використовують вазоактивні та інотропні  препарати: дофамін (Dopamine) (5-20 мкг/кг/хв) або добутамін (2-20 мкг/кг/хв), або адреналін (0,02 – 0,2 мкг/кг/хв) або  норадренналін (0,02 -0,5 мкг/кг/хв), або їх поєднання.

8. Якщо жінка знаходиться у шоковому стані, не слід давати рідину перорально.

9. Цільові показники протишокової інфузійно-трансфузійної терапії:

Гемоглобін  понад 90 г/л
Тромбоцити понад 75 x 109/л
Фібриноген понад 2 г/л
Ca++ понад  1,0 ммоль/л
рН понад 7,2
лактат менше  2,5 ммоль/л
Температура тіла  понад> 35° C
Систолічний АТ понад 90 мм рт ст
САТ  понад  65 мм рт ст
ЦВТ  понад  6 мм H2О
Сатурація О2 венозної крові понад 70 %
Діурез  понад  0,5 мл/кг/год

10. Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол "Акушерські кровотечі").

11. Зігрівають жінку, але не перегрівають її тому, що при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах.

Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36° C.

12. Продовжують інгаляцію 100 % кисню, за показаннями - ШВЛ.

Показання до ШВЛ:

- гіпоксемія (PaO2  менше 60 мм рт. ст. при FiO2 понад 0,5);
- частота дихання понад 40 за хвилину;
- низьке інспіраторне зусилля (пацієнтка не здатна створити від'ємний тиск у дихальних шляхах понад 15 см вод. ст. при максимальному зусиллі);
- крововтрата 3 % від маси тіла або понад 35 мл/кг.

13. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання, коагулограма (АЧТЧ, фібриноген, ПТІ), електролітний склад крові. При можливості - КОС та гази крові – повторювати кожну годину до стабілізації гемостазу.

14. Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ, ЧСС, пульсоксиметрія, сатурація  капілярної крові, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. - контроль ЦВТ.

Фото. Свіжозаморожена плазма.










Фото. Зберігання компонентів крові




Фото. Зберігання свіжозамороженої плазми

            Кристалоїди
Препарати вибору:

Розчин Хартмана
СТЕРОФУНДИН ISO

Розчин Хартмана (Hartman’s solution) осмолярність 276 мосмоль/л. Склад: 100 мл розчину містять натрію хлориду – 0,6 г; калію хлориду – 0,04 г; кальцію хлориду – 0,02 г; магнію хлориду – 0,02 г; натрію лактату – 0,303 г. Розчин для інфузій по 200 мл або 400 мл у пляшках.

СТЕРОФУНДИН ISO, Розчин для інфузій по 250 мл, або по 500 мл, або по 1000 мл
Склад: 100 мл розчину містять натрію хлориду 680мг, калію хлориду 30мг, магнію хлориду гексагідрату 20мг, кальцію хлориду дигідрату 37мг, натрію ацетату тригідрату 327мг, кислоти малеїнової 67мг. Концентрація електролітів на 100 мл у ммоль/ л: натрій 14,0; калій 0,4; магній 0,1; кальцій 0,25; хлорид 12,7; ацетат 2,4; малат 0,5


            Колоїди

Препарати вибору:

Венофундин
Волювен
Гековен
Гелофузин

Венофундин – це колоїдний замісник об’єму плазми, що містить 6 % гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) у 0,9 % розчині (9 мг/мл) натрію хлориду. Середня молекулярна маса становить 130 000 Да, молярне заміщення – 0,42.

Волювен – це розчин гідроксіетилового крохмалю (ГЕK), середня молекулярна маса становить 130000 Да.

Гековен - розчин гідроксиетильованого крохмалю (ГЕК 130/0,4).

Гелофузин - 4% розчин модифікований рідкий желатин у фізіологічному розчині середньою молекулярною масою 30.000 Дальтон. Об’ємний ефект Гелофузину еквівалентний кількості введеного розчину, тобто становить 100 %, який зберігається протягом 3-4 годин. Таким чином, Гелофузин є замінником плазми, але не має плазморозширювальної дії.
ГЕЛОФУЗИН® Розчин для інфузій по 500 мл.