Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
Материнська смертність - один із основних показників якості організації роботи пологодопоміжних закладів та системи охорони здоров'я. В Україні MC у 1996 р. становила 34,3 на 100 тис. живонароджених, 2004 р. - 13,8 та у 2014 - 18,3 на 100 тис. Намітилась позитивна тенденція на зниження. Акушерка повинна завжди пам'ятати, що вона у повній мірі відповідальна як за життя матері та ненародженої дитини.

Знати:
- показання до госпіталізації та переведення у відділення IT,
- принципи та особливості IT в акушерстві,
- роль акушерки в організації інтенсивної долікарської допомоги в акушерстві.

Вміти:
- діагностувати патологічні стани, які в акушерстві потребують IT,
- складати план спостереження та догляду за пацієнтками, котрі перебувають у ВАІТ.

Виконувати навички:
- оцінювання загального стану хворої за станом свідомості, гемодинамікою, диханням, за кольором шкіри;
- вимірювання погодинного, добового, нічного діурезу за допомогою постійного катетера;
- внутрішньовенне краплинне введення препаратів.

Література
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.625-637.
Наказ МОЗ України від 24 березня 2014 року № 205. Клінічний протокол “Акушерські кровотечі”.
Наказ МОЗ України від 06.02.2015 № 51 "Порядок транспортування вагітних, роділь та породіль в Україні"
Патологічне і оперативне акушерство: підручник / І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко, Н.П. Муштенко, І.Г. Шембєлєв, за ред. П.М. Баскакова. — К.: ВСВ «Медицина», 2012.  – С. 308, 322-330.

Запитання для самоконтролю до теми «Роль акушерки в організації інтенсивної долікарської допомоги, транспортуванні хворих»
1. Назвіть показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії акушерських пацієнток.
2. Назвіть показання до переведення у відділення інтенсивної терапії акушерських пацієнток.
3. Назвіть принципи та особливості інтенсивної терапії під час вагітності.
4. Назвіть принципи інтенсивної терапії під час пологів.
5. Назвіть  особливості інтенсивної терапії в післяпологовому періоді.
6. Назвіть основні функції акушерки під час організації інтенсивної долікарської допомоги.
7. Назвіть складові плану спостереження та догляду за пацієнтками, котрі перебувають у ВАІТ.
8. Опишіть роль акушерки під час проведення інтенсивної терапії в умовах стаціонару.

Інтенсивна терапія — це комплексна медична допомога хворим, котрі перебувають у тяжкому або термінальному стані (реанімація), спричиненому порушенням життєво важливих функцій організму.
Інтенсивна терапія складається із двох взаємопов'язаних частин: власне інтенсивної терапії (лікувальних заходів) та інтенсивного спостереження — моніторингу. До основних методів власне інтенсивної терапії належать такі: відновлення прохідності дихальних шляхів за допомогою спеціальних повітроводів, інтубації трахеї, трахеостомії тощо; штучна вентиляція легень (ШВЛ); лікування у разі гострої недостатності дихання, кровообігу, нирок, печінки, порушень функцій ЦНС; інфузійна і трансфузійна терапія, підтримання реологічних властивостей крові; корекція порушень і нормалізація метаболізму, водно-електролітного обміну, кислотно-основного стану (КОС); методи екстра- та інтракорпоральної детоксикації (промивання шлунка, форсований діурез, гемодіаліз, гемосорбція, лімфосорбція, ентеросорбція, ультрафільтрація, перитонеальний діаліз тощо).
Інтенсивне спостереження — це комплекс методів отримання оперативної інформації про основні фізіологічні параметри організму, що є необхідними для проведення інтенсивної терапії. За допомогою цих методів можна тривалий час проводити постійне спостереження за загальним станом хворого, діяльністю його серцево-судинної, дихальної, нервової систем, функцією нирок, печінки та інших органів. Для цього застосовують монітори, а також методи термометрії, ендоскопії, систематичного лабораторного контролю.

Реанімація — це комплекс заходів інтенсивної терапії, спрямованих на відновлення припинених або значно порушених життєво важливих функцій організму у осіб, котрі перебувають у стані клінічної смерті.

Показання до переведення/госпіталізації у ВІАТ в акушерстві.

Прееклампсія важкого ступеня, еклампсія. Хвору госпіталізують до ВАІТ стаціонару ІІІ рівня.
Емболія навколоплодовими водами. Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.
Геморагічний шок. Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії.
Гостра дихальна, ниркова, печінкова, серцева недостатність, коматозний стан будь-якої етіології.
Астматичний стан, респіраторний дистрес дорослих, синдром Мендельсона.
Тромбемболія глибоких вен нижніх кінцівок, тромбемболія гілок легеневої артерії, ДВЗ-синдром, масивна крововтрата, коагулопатія.
Догляд за хворою після операції кесаревого розтину. Протягом 2-х діб після операції хвора повинна перебувати у палаті інтенсивної терапії.

Протипоказання до транспортування вагітної до приїзду лікарської бригади:

- кровотеча при передчасному відшаруванні плаценти;
- кровотеча при передлежанні плаценти;
- загроза розриву матки (транспортування відбувається у найближчу лікарню після прибуття лікарсько-хірургічної бригади під глибоким наркозом);
- напад еклампсії.

Материнська смертність

Материнська смертність (МС) — це всі випадки смерті жінок під час вагітності, пологів та після них протягом 42 днів, за винятком випадків смерті, не пов'язаних із генеративною функцією жінки (травми, пожежі тощо). Показник материнської смертності — це співвідношення кількості жінок, померлих протягом періоду виконання генеративної функції, до 100 тис. живонароджених дітей (крім загиблих під час аварій).
За даними ВООЗ, унаслідок чинників, зумовлених вагітністю, у світі щороку передчасно вмирає 500 тис. жінок. При цьому 25-50 % випадків материнської смертності припадає на аборти, проведені в небезпечних умовах.
За даними ВООЗ, материнська смертність в економічно розвинутих країнах становить 5—15 випадків на 100 тис. новонароджених.
В Україні, за даними Міністерства охорони здоров'я, материнська смертність у 1996 p. становила 34,3 на 100 тис. живонароджених, 2004 р. – 13,8 та у 2005 – 18,3 на 100 тис.
Водночас виконання рекомендацій національних програм "Репродуктивне здоров'я" і "Планування сім'ї" сприяло зниженню частки материнської смертності внаслідок абортів майже в 2 рази за останні 13 років (у 1990 р. — 19,2, у 2003 р. — 10,4 на 100 тис).

Основні причини материнської смертності
Аналіз цих причин свідчить, що структура материнської смертності має досить сталий характер:

перше місце серед причин материнської смертності належить акушерським кровотечам,
друге — екстрагенітальній патології,
третє — септичним захворюванням;
четверте – пізній гестоз,
п'яте – розриви матки;
шосте – емболія навколоплодовими водами та інші причини.

Значна частка випадків смерті пов'язана з позаматковою вагітністю. З  урахуванням смертності, зумовленої викиднями, можна вважати, що перше місце серед причин смерті, пов'язаних із вагітністю, належить гнійно-септичним захворюванням.

І. Частота акушерської кровотечі становить 5-10 % (від 8 до 11%) усіх пологів, проте вона є найпоширенішою причиною материнської захворюваності, інвалідності й смертності (20-25 %). Одним із основних чинників, що впливає на збільшення частоти акушерської кровотечі на сучасному етапі, є зростання кількості випадків абдомінального розродження.
* Передлежання плаценти після 28 тижнів вагітності спостерігається з частотою 1:200 - 1:250 вагітностей. Материнська смертність не перевищує 0,2-2 %.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, частота 0,05-0,5%, у структурі масивних кровотеч її частка становить 45%.
Гіпо- та атонічні маткові кровотечі 2-4% від усіх пологів. Аномалії прикріплення плаценти 1-2%

II. Екстрагенітальна патологія – у вагітних жінок захворювання серцево-судинної системи (6—8 %). І вони посідають перше місце серед причин материнської смертності (у цій групі).
Гіпопластична (апластична) анемія. Хворі становлять групу високого ризику щодо розвитку геморагічних і септичних ускладнень. Високою є материнська смертність, дуже часті випадки антенатальної загибелі плода.
При гепатиті В прогноз менш сприятливий, ніж при гепатиті А, особливо після переливання крові, коли смертність може досягати 10—15 %. Летальність вагітних у 3 рази перевищує цей показник у невагітних.
Материнська смертність від гіпертензивного кризу на фоні феохромоцитоми може досягати 50 %, особливо коли це захворювання не було діагностоване до пологів.
Апендицит виявляється в 0,1 % випадків і є найпоширенішим хірургічним захворюванням у вагітних. Материнська смертність становить 2 % в І і II триместрах і зростає до 10 % у III триместрі порівняно з 0,25 % у невагітних жінок.
Панкреатит спостерігається менше ніж у 0,1 % випадків вагітності. Це ускладнення розвивається переважно в III триместрі вагітності, що пов'язане з максимальним підвищенням рівня тригліцеридів у плазмі крові. До групи ризику розвитку цього ускладнення належать жінки, хворі на жовчнокам'яну хворобу, хронічний алкоголізм, тяжку артеріальну гіпертензію під час вагітності, а також пацієнтки з хронічними захворюваннями печінки. Материнська смертність може досягати 10%, перинатальна - 10-40 %.
Непрохідність кишечника є тяжким ускладненням і здебільшого пов'язана з підвищенням тиску матки, що зростає, на спайки, які залишилися після попередніх черевних операцій. Смертність може бути дуже високою внаслідок запізнілої діагностики, відмови від хірургічного втручання, невдалого проведення операції.
Гостра жирова дистрофія печінки — рідке ускладнення, проте материнська смертність через нього може становити 30 % усіх випадків захворювання. Важливе значення мають своєчасна діагностика і лікування цього ускладнення. Це захворювання, як правило, розвивається в пізні терміни вагітності у жінок, які народжують уперше, і характеризується невираженими диспепсичними симптомами, які посилюються протягом кількох днів.

ІІІ. Септичні ускладнення. Перитоніт після кесаревого розтину розвивається від 1,5 до 2% випадків. Летальність від нього в структурі  материнської смертності при гнійно-септичних ускладненнях складає 37%.
Не дивлячись на всі успіхи теоретичної і практичної медицини, сепсис залишається однією з невирішених проблем. Про це красномовно свідчать наступні цифри: летальність при септичному шоці в 1909 р. була 41%, в 1985 р. вона склала 40% (Sanford J., 1985).

VI. Гестоз розвивається у 8-15 % вагітних. За даними ВООЗ, у 15-40 % випадків жіноча смертність безпосередньо пов'язана з гіпертензивними порушеннями під час вагітності. У світі щорічно від гестозів гине 65 тис. жінок.
У структурі материнської смертності на частку гестозів припадає 30 %.
Пізній гестоз залишається однією з основних причин материнської смертності (40 %). Частота гестозу коливається від 7 до 17 %; еклампсія може розвинутись у 5 % жінок з пізнім гестозом, і близько 5 % пацієнток з цим ускладненням умирають.
Еклампсія — найтяжча форма пізнього гестозу, що може розвинутись як протягом вагітності (75 % випадків), так і в пологах і післяпологовому періоді і характеризується приєднанням до симптомів прееклампсії судом не нейрогенного походження. Близько 50 % випадків післяпологової еклампсії розвиваються в перші 48 год після пологів. Еклампсія спостерігається рідко (десяті частки відсотка), але супроводжується високою материнською смертністю.
HELLP-синдром (hemolysis, liver disfunction, low platelets) — симптомокомплекс, який характеризується гемолізом, порушенням функції печінки і зменшенням кількості тромбоцитів. Материнська (до 24%) і перинатальна смертність у разі цього ускладнення є високою.

V. Розрив матки може виникати під час вагітності й пологів і спостерігається з частотою 1:1500 пологів; материнська смертність при цьому ускладненні становить 10-40 %. 70-80% розрив відбувається по старому рубцю.

VI. Емболія навколоплідними водами  грізне ускладнення пологів, летальність при якому складає близько 80%. У структурі материнської смертності емболія займає від 1,2 до 16,5%.
Материнська смертність внаслідок кесаревого розтину у 10-25 разів, а інфекційна захворюваність і смертність у 80 разів перевищують такі показники у випадках пологів природними пологовими шляхами. Так, материнська смертність після кесаревого розтину становить близько 1:1000 операцій; основними причинами її є ускладнення наркозу (аспіраційна пневмонія), сепсис і тромбоемболія. Материнська захворюваність після кесаревого розтину пов'язана з інфекційними ускладненнями, кровотечами, ушкодженням сечових органів.

Вибрані положення із Наказу МОЗ України від 06 лютого 2015 року № 51

"Порядок транспортування вагітних, роділь та породіль в Україні"

Виїзна акушерсько-гінекологічна бригада – мобільний структурний підрозділ перинатального центру III рівня з надання невідкладної медичної допомоги.
Відповідальний лікар виїзної акушерсько-гінекологічної бригади – черговий лікар виїзної акушерсько-гінекологічної бригади, спеціаліст, здатний самостійно надавати невідкладну допомогу вагітним, роділлям або породіллям, стабілізувати стан пацієнтки та забезпечувати безпечне і кваліфіковане перевезення пацієнтки до відповідного закладу охорони здоров’я.
Заклад, який направляє пацієнта − заклади охорони здоров’я І та ІІ рівнів, які скеровують вагітну чи породіллю високого перинатального ризику на вищий рівень надання медичної допомоги.
Заклад, який приймає пацієнта – заклад охорони здоров’я, який приймає вагітну чи породіллю високого перинатального ризику з попереднього рівня надання медичної допомоги (заклади охорони здоров’я ІІІ рівня надання медичної допомоги – Автономної Республіки Крим, обласні (обласні або міські: міст Києва та Севастополя) пологові будинки, перинатальні центри або інші спеціалізовані установи).
Консультативно-діагностичний центр (КДЦ) – координуюча установа  для надання  цілодобової консультативно-діагностичної допомоги спеціалістам родопомічних закладів охорони здоров’я І та ІІ рівнів, створення системи оперативного нагляду та управління клінічною ситуацією, надання своєчасної, високопрофесійної медичної допомоги лікувально-профілактичним закладам.
Невідкладне транспортування пацієнток має забезпечуватися цілодобово.
Виїзна акушерсько-гінекологічна бригада має виїхати протягом 30 хвилин від моменту отримання виклику.
У разі виникнення раптової загрози життю пацієнтки під час її перевезення виїзна акушерсько-гінекологічна бригада доставляє її до найближчого визначеного оперативно-диспетчерською службою закладу охорони здоров’я, який може надати таку допомогу.
У разі неможливості транспортування пацієнтки виїзна акушерсько-гінекологічна бригада надає невідкладну медичну допомогу на місці та проводить усі заходи для стабілізації стану пацієнтки.


Перелік критичних станів пацієнток (вагітних, роділь та породіль), які підлягають терміновому консультуванню у КДЦ
1. Гострі розлади органів дихання:

необхідність респіраторної підтримки;
гострі порушення прохідності верхніх та нижніх дихальних шляхів;
тривала штучна вентиляція легень більше 12 годин;
пневмоторакс, гідроторакс, гемоторакс;
астматичний статус;
пневмонія важкого перебігу з дихальною недостатністю 2 – 3 стадій та за необхідності респіраторної підтримки.

2. Розлади кровообігу:

гостра серцева недостатність;
гострі стійкі порушення ритму серця будь-якої етіології;
гострий коронарний синдром;
гострий тромбоз магістральних судин;
постасистолічний синдром.

3. Гостра печінкова недостатність будь-якої етіології.
4. Гостра ниркова недостатність будь-якої етіології.
5. Порушення функції центральної нервової системи:

кома будь-якої етіології;
судомний синдром;
ускладнення після проведення регіональної анестезії;
гострі порушення мозкового кровообігу.

6. Акушерські кровотечі, які потребують допомоги та динамічної корекції порушень фізіологічних функцій у вагітних, роділь та породіль:

при масивній крововтраті (більше 1000 мл);
геморагічний шок;
при ускладнених оперативних втручаннях та розширенні об’єму операції;
ДВЗ-синдром.

7. Прееклампсія важкого ступеня, еклампсія.
8. HELLP-синдром.
9. Екстрагенітальна патологія у вагітних у стадії декомпенсації:

гіпертонічна хвороба ІІ-ІІІ ступенів;
бронхіальна астма у стадії загострення;
епілепсія із судомним синдромом;
цукровий діабет у стадії декомпенсації, діабетичний кетоацидоз;
вроджена або набута вади серця у стадії декомпенсації;
кровотечі шлунково-кишкового тракту;
хронічні захворювання нирок у стадії декомпенсації.

10. Алергічний шок.
11. Політравма, травматичний шок.
12. Лихоманка у післяопераційному періоді більше 3 діб.
13. Післяпологовий перитоніт, сепсис.
14. Вагітні та породіллі, які потребують термінового хірургічного втручання.
15. Утруднена верифікація діагнозу.

Показання до екстреного дистанційного консультування в КДЦ вагітних, роділь та породіль
1. На І рівні надання медичної допомоги:

з багатоплідною вагітністю;
із загрозою передчасних пологів за наявності ризику розвитку регулярної пологової діяльності;
з прееклампсією;
з дистресом плода;
із ЗВУР;
з кровотечею зі статевих шляхів.

2. На ІІ рівні надання медичної допомоги:

з багатоплідною вагітністю;
з артеріальною гіпертензією;
з прееклампсією;
з цукровим діабетом;
з анеміями важкого ступеня;
з пологами, ускладненими крововтратою >1000 мл;
з гнійно-септичними ускладненнями;
з розривами шийки матки ІІІ ступеня та промежини ІІІ ступеня;
з розширенням об’єму операції під час КР;
з пологами, що тривають понад 12 годин (затяжні пологи);
з розривом або виворотом матки в пологах;
з будь-якими ускладненнями перебігу післяопераційного періоду після КР;
з гнійно-септичними та будь-якими іншими ускладненнями після переривання вагітності в І триместрі.

Клінічні аспекти транспортування вагітних, роділь та породіль

(Наказ МОЗ України від 06 лютого 2015 року № 51 "Порядок транспортування вагітних, роділь та породіль в Україні")

1. На етапі підготовки до транспортування та під час перевезення вагітних, роділь та породіль необхідно здійснювати:

оцінку стану жінки і плода та ретельний їх моніторинг;
проведення необхідного медикаментозного чи хірургічного лікування;
проведення дистанційної консультації в КДЦ та узгодження переведення пацієнтки у заклад охорони здоров’я вищого рівня надання медичної допомоги.

2. На етапі дотранспортної підготовки необхідно:

1) оцінити загальний стан пацієнтки (свідомість, артеріальний тиск, пульс, частоту дихання, сатурацію, наявність «небезпечних станів»). Можуть бути оцінені додаткові параметри стану жінки, якщо цього вимагає специфіка наявної супутньої патології;
2) встановити строк вагітності та життєздатність плода. Оцінити акушерську ситуацію (перейми, структурні зміни та розкриття шийки матки, стан плодового міхура, передлегла частина плода) та вірогідність народження дитини під час транспортування. Оцінити стан плода – кардіотокографія;
3) здійснити катетеризацію 1-2 кубітальних вен (катетер 16 G) залежно від клінічної ситуації та існуючих ризиків;
4) провести дистанційну консультацію з КДЦ, узгодити і, за потреби, скорегувати тактику лікування, вирішити питання щодо необхідності транспортування та залучення виїзної акушерсько-гінекологічної бригади перинатального центру для транспортування пацієнтки (якщо цього вимагає стан пацієнтки). Заповнити розділ А карти транспортування/дистанційного консультування вагітної, роділлі, породіллі;
5) повідомити про рішення щодо транспортування пацієнтки районного, або міського, або обласного акушера-гінеколога і заклад охорони здоров’я, з якого транспортується пацієнтка;
6) заповнити розділ А інформації щодо транспортування/дистанційного консультування вагітної, роділлі, породіллі.

3. На етапі транспортування:

1) транспортування здійснюється спеціалізованим медичним транспортом у супроводі виїзної акушерсько-гінекологічної бригади у лежачому або зручному для жінки положенні, виходячи з її стану;
2) моніторинг загального стану жінки з урахуванням наявної супутньої патології (гемодинамічні показники: тиск, пульс, ЦВТ, температура, ЧД, сатурація, імовірний об’єм крововтрати) не рідше ніж кожні 30 хвилин;
3) моніторинг стану плода шляхом періодичної аускультації (не рідше ніж кожні 20 хвилин);
4) моніторинг частоти та тривалості переймів.

4. За наявності ускладнень вагітності або супутньої екстрагенітальної патології до дій, що описані в базовій медичній допомозі, необхідно забезпечувати специфічні втручання (залежно від екстрагенітальної патології), спрямовані на стабілізацію стану жінки на етапі дотранспортної підготовки та транспортування.

5. Клінічні аспекти до транспортування:
1) латентна фаза пологів при доношеній вагітності за наявності показань до транспортування на ІІІ рівень надання медичної допомоги (тяжка екстрагенітальна патологія тощо).
На етапі дотранспортної підготовки:

переконатися, що жінка не в активній фазі першого періоду пологів та вірогідність народження дитини під час транспортування є низькою;
за наявності тяжкої екстрагенітальної патології та підозри на декомпенсацію залучити фахівця відповідного профілю для більш точної оцінки стану жінки та надання медичної допомоги.

На етапі транспортування:

транспортування жінки здійснювати силами виїзної акушерсько-гінекологічної бригади із залученням (за необхідності) відповідного спеціаліста залежно від екстрагенітальної патології;

2) надмірна блювота вагітних.
На етапі дотранспортної підготовки та транспортування:
крапельне введення кристалоїдів (натрію хлорид 0,9 % 500 мл), швидкість введення − залежно від ступеня дегідратації;
додати будь-який з таких препаратів (у порядку перевіреної безпеки до плода):

ондансетрон по 2-4 мг кожні 6-8 годин або 8 мг кожні 12 годин для внутрішньом'язової ін'єкції (далі − в/м),
або
аміназин від 10 до 25 мг кожні 4-6 годин в/м, або від 50 до 100 мг кожні 4-6 годин «per rectum»,
або
прометазин від 12,5 до 25 мг кожні 4-6 годин в/м,
або
метоклопрамід від 5 до 10 мг кожні 8 годин в/м;

3) прееклампсія, еклампсія.
На етапі дотранспортної підготовки та транспортування:
антигіпертензивна терапія;
помірна гіпертензія (АТ 140 − 159/90 − 109 мм рт. ст.):
- у жінок без супутніх захворювань слід підтримувати систолічний АТ на рівні 130-155 мм рт. ст. та діастолічний АТ на рівні 80-105 мм рт. ст. Нижче цих показників тиск знижувати не можна, оскільки це може супроводжуватися погіршенням матково-плацентарного кровоплину;
- у жінок із супутніми захворюваннями слід підтримувати систолічний АТ на рівні 130-139 мм рт. ст. та діастолічний АТ на рівні 80-89 мм рт. ст. Нижче цих показників тиск знижувати не можна, оскільки це може супроводжуватися погіршенням матково-плацентарного кровоплину;

4) гіпертонічний криз (систолічний АТ > 160 мм рт. ст. або діастолічний АТ ≥ 110 мм рт. ст.):
АТ має бути знижений до показників: систолічний – < 160 мм рт. ст. та діастолічний – < 110 мм рт. ст.;
препаратами першого ряду можуть бути: центральні альфа-2 адреноагоністи (клонідин, син. Клофелін: 0,15-0,2 мг під язик або 0,5-1 мл 0,01% р-ну в/м чи в/в)*, бета-1 селективні адреноблокатори (Атенолол 25-100 мг 1 раз, Метопролол 12,5-50 мг 2 рази)*, антагоністи кальцію (Ніфедипін: базисна терапія - 10-20 мг 3-4 рази, Ніфедипін: швидке зниження АТ - 5-10 мг під язик чи розжувати кожні 2-3 год)*;
антагоністи кальцію  та магнезія можуть використовуватися одночасно;

* Наказ МОЗ від 31.12.2004 №676.

5) профілактика судом:
на етапі дотранспортної підготовки та транспортування проводиться профілактика судом у вагітних з прееклампсією помірного ступеня важкості та тяжкою;

для профілактики судом використовують розчин сульфату магнію. Стартова доза MgSO4 становить 4 г у перерахунку на суху речовину або  16 мл 25 % розчину розведеного ізотонічним розчином 34 мл натрію хлориду (взяти 3 шприци на 20 мл і набрати у кожний по 5 мл 25 % магнезії та 10 мл фізіологічного розчину. Вводити повільно, протягом 15-20 хвилин, у разі еклампсії − протягом 5 хвилин).

Схема підтримуючої терапії:

7,5 г сульфату магнію (30 мл 25 % розчину MgSO4) вводять у флакон, що містить 220 мл 0,9 % ізотонічного розчину натрію хлориду. Отриманий 3,33 % розчин сульфату магнію вводять крапельно повільно. Швидкість введення розчину підбирають відповідно до стану вагітної, від 1 г/год. (10-11 кр./хв. − 33,33 мл/год.) до 2 г/год. (22 кр./хв.− 66,66 мл/год.) або 3 г/год. (33 кр./хв. – 100 мл/год.).
Рішення щодо зміни швидкості введення сульфату магнію (збільшення або зменшення дози) чи припинення магнезіальної терапії приймають на підставі оцінки ознак токсичності сульфату магнію (зниження частоти дихання до 14 за 1 хвилину і менше або пригнічення колінних рефлексів чи поява олігурії менше 50 мл/год.). При передозуванні магнезії вводять антидот − 10 мл 10 % глюконату кальцію.
Транспортування хворих виїзною реанімаційною акушерсько-гінекологічною бригадою  проводиться з:

- вираженим гіпертензивним синдромом,
- симптомами набряку головного мозку,
- порушенням зору,
- дихально недостатністю,
- анурією.

6) гострий живіт в акушерстві.
На етапі дотранспортної підготовки:

клініко-лабораторне обстеження в межах можливостей закладу охорони здоров’я та оцінка в динаміці;
при вираженій інтоксикації − крапельна інфузія кристалоїдних розчинів (0,9 % розчин NaCl, розчин Рінгера тощо). Об’єм та швидкість інфузії визначаються індивідуально;
рішення про транспортування вагітної з гострим животом на більш високий рівень допомоги приймається спільно акушером-гінекологом та хірургом.

На етапі транспортування:

при нападах жовчно-кам’яної або ниркової коліки допустимо введення спазмолітинів; за наявності ішемії фіброматозного вузла, гострого панкреатиту – знеболення;
внутрішньовенна крапельна інфузія кристалоїдних розчинів (0,9 % розчин NaCl, розчин Рінгера тощо). Об’єм та швидкість інфузії визначаються індивідуально;
госпіталізація в хірургічний стаціонар багатопрофільного закладу охорони здоров’я;

7) високий ризик передчасних пологів (передчасного розродження).
На етапі дотранспортної підготовки:

- введення першої дози дексаметазону (6 мг в/м) зі схеми профілактики респіраторного дистрес-синдрому новонароджених,
- за наявності перейм проводиться гострий токоліз (гініпрал, ніфідипін) відповідно до токолітичної терапії на етапі дотранспортної підготовки та транспортування (див. нижче);

при підозрі на передчасний розрив плодових оболонок (ПРПО):

- визначення орієнтовного часу розриву плодових оболонок за даними анамнезу та огляд шийки матки у дзеркалах (для діагностики та підтвердження відходження навколоплідних вод),
- призначення першої дози антибіотикопрофілактики згідно з настановами, проте за 4-6 годин до передбаченого розродження.

На етапі транспортування здійснюється продовження токолітичної терапії (див. нижче);

8) травма вагітної.
На етапі дотранспортної підготовки:
травмована вагітна жінка потребує невідкладної госпіталізації в реанімаційне відділення закладу охорони здоров’я ІІІ рівня надання медичної допомоги для ретельного моніторингу, з викликом виїзної акушерсько-гінекологічної бригади на місце;

вагітні жінки (особливо після 20 тижнів вагітності) не повинні бути в горизонтальному положенні лежачи на спині, якщо це можливо.  15-градусний клин повинен бути поміщений під правий бік таза жінки для створення лівого бокового нахилу (профілактика синдрому нижньої порожнистої вени);

якщо стан матері стабілізовано, а стан плода залишається незадовільним, розродження проводиться тільки якщо плід є життєздатного гестаційного віку, є необхідні навички у медичного персоналу та ресурси для проведення розродження. Якщо строк вагітності є невизначеним, то необхідно провести термінове ультразвукове дослідження разом з консультацією лікаря-акушера-гінеколога на місці;

якщо необхідно ренгенологічне дослідження травми, воно має бути виконано незалежно від строку вагітності при екрануванні матки;

достовірними показниками травми матки є:

нез’ясовна вагінальна кровотеча,
аномалії серцевого ритму плода,
шок у матері нез’ясованої етіології;
наявність болю в животі не завжди є надійним показником маткової/плацентарної травми;

травмованим вагітним з Rh (D) негативним типом крові, без попереднього титру анти-D антитіл необхідно призначити Rh (D) імуноглобулін у такій дозі:

250 МЕ: перший триместр (< 13 тижнів гестації);
625 МЕ: другий та третій триместри (≥ 13 тижнів), перший триместр при багатоплодовій вагітності;

якщо можливо (за наявності ресурсів) проведення кардіотокографічного дослідження (КТГ),  його слід розпочинати, коли стан пацієнтки стабілізується, якщо строк вагітності 23 і більше тижнів. Дані КТГ повинні реєструватися протягом 10 хвилин на годину;

9) критичні стани, за яких транспортування недоцільне або тимчасово неможливе.
З боку вагітної, роділлі, породіллі:

термінальний стан;
кінець першого або другий період пологів;
шокові стани (до стабілізації стану);
еклампсія;
кровотеча під час вагітності, що потребує термінового розродження;
неконтрольована кровотеча зі статевих шляхів під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді;
судомний синдром.

З боку плода:

строк гестації новонародженого < 24 тижнів або з масою тіла < 500 г (за умови відсутності затримки розвитку плода (ЗРП);
вади розвитку, які не підлягають хірургічній корекції або несумісні з життям.

Загальні (тимчасові):

небезпечні для транспортування погодні умови;
відмова жінки, її родичів або батька дитини від транспортування. У цьому випадку, виходячи з інтересів пацієнтки, рішення щодо транспортування приймає консиліум у складі завідувача відділення скеровуючого закладу охорони здоров’я, лікуючого лікаря, лікаря(ів) виїзної акушерсько-гінекологічної бригади і представника скеровуючого закладу охорони здоров’я (за потреби).

Лікарі, які відправляють та приймають пацієнтку, є однаково відповідальними за неї під час її транспортування:

1) лікар-консультант контролює:

збереження і справність медичного обладнання в транспортному засобі;
складання списку, наявність і збереження необхідних лікарських засобів і медичних препаратів, необхідних для надання невідкладної медичної допомоги пацієнтці;

2) медична сестра контролює:

наявність необхідних лікарських засобів і медичних препаратів, їх поповнення;
обробку транспортного засобу (наприклад транспортного інкубатора) після перевезення пацієнтки;
допомагає лікарю-консультанту провести необхідні процедури і/або маніпуляції під час підготовки хворої до і під час перевезення, забезпечує догляд за пацієнткою;

3) лікар-консультант та/або анестезіолог (акушерка, медична сестра) заповнюють та контролюють ведення медичної документації і достовірність інформації, що вноситься;
4) санітар-водій контролює:

справність транспортного засобу, системи обігріву/кондиціонування транспортного засобу;
підтримання чистоти і порядку транспортного засобу;
наявність кисневих балонів та їх заправку;
допомагає перенести/перевезти пацієнтку до або з транспортного засобу.

Дії персоналу виїзної акушерсько-гінекологічної бригади під час транспортування вагітної, роділлі та породіллі

1. Умови, за яких здійснюється транспортування:

1) використання належного спеціального медичного транспорту й обладнання; підтримання обладнання у робочому стані;
2) створення термонейтрального середовища;
3) надійна фіксація зондів, катетерів, інтубаційних трубок, датчиків тощо;
4) відміна ентерального харчування на час транспортування з відповідним забезпеченням парентерального уведення рідини;
5) візуальне спостереження за станом пацієнтки, моніторний контроль стану життєво важливих функцій (не використовувати рутинний сечовий катетер) і підтримання прийнятних показників життєво важливих функцій;
6) періодичні оцінки і вимірювання: АТ, діурез; наявність самостійного дихання, правильність функціонування всіх моніторів і приладів; параметри дихальної підтримки; потік кисню; ЕКГ, стан носових канюль, катетерів, інфузійних трубок, ділянок інфузії (периферичного катетера).

2. Показники, що фіксуються в інформації щодо транспортування/дистанційного консультування вагітної, роділлі, породіллі кожні 15 хвилин:

- температура тіла,
- Sр02,
- ЧСС,
- наявність самостійного дихання,
- параметри дихальної підтримки.

3. Показники, що записуються, вимірюються і фіксуються у транспортній формі кожні 60 хвилин:

- АТ;
- об’єм рідини, введеної внутрішньовенно, діурез;
- усі додаткові діагностично-лікувальні втручання, які здійснювалися протягом транспортування;
- показники дихальної апаратури (якщо використовується постійний позитивний тиск наприкінці видиху в дихальних шляхах, штучна вентиляція легенів (СРАР/ШВЛ);
- показники життєво важливих функцій, параметрів кисневої терапії та дихальної підтримки, а також усіх діагностичних і лікувальних заходів;
- проведення заходів щодо стабілізації стану або усунення ускладнень (після зупинки транспортного засобу) у разі погіршення стану пацієнтки або виникнення ускладнень під час транспортування.

4. Постійна готовність медичного персоналу надати невідкладну і реанімаційну допомогу, негайне інформування приймаючого закладу охорони здоров’я про можливі проблеми, які виникли під час транспортування.

Дії персоналу виїзної акушерсько-гінекологічної бригади при погіршенні стану пацієнтки під час транспортування

1. Повідомити про погіршення стану пацієнтки та проконсультуватися з медичними працівниками приймаючого закладу охорони здоров’я.
2. Зупинити машину та провести невідкладну клінічну оцінку всіх життєво важливих функцій пацієнтки та правильність функціонування апаратів та моніторів.
3. Діяти відповідно до алгоритму реанімаційних дій медичного персоналу у разі зупинки серця під час транспортування.
4. Надавати перевагу виконанню процедур у належних умовах найближчого закладу охорони здоров’я.

Рекомендоване обладнання санітарного транспорту для транспортування вагітної, роділлі, породіллі

Обладнання має бути в робочому стані та готове до використання. Медичний персонал має знати, де розташоване основне обладнання та комплекти для надання невідкладної медичної допомоги.

I. Обладнання для дихальної підтримки та оксигенотерапії:

1. Кисневий(і) балон(и) із запасом кисню мінімум на 2 години або транспортний кисневий концентратор.
2. Реанімаційний мішок для дорослих з лицевими масками різних розмірів.
3. Набір інтубаційних трубок і провідників до них.
4. Ротовий повітровід.
5. Ларингеальна маска.
6. Ларингоскоп з набором клинків.
7. Щипці Мегіла.
8. Назальні канюлі та/або маски для оксигенотерапії.
9. Транспортний апарат для ШВЛ.
10. Відсмоктувач портативний електричний.
11. Відсмоктувач портативний з механічним приводом.
12. Катетери для санації трахео-бронхіального дерева та ротоглотки.

II. Додаткове обладнання для серцево-легеневої та церебральної реанімації:

1. Дефібрилятор.
2. Медичні препарати для проведення серцево-легеневої та церебральної реанімації.
3. Набір для катетеризації центральних вен.

III. Медичне обладнання для спостереження за станом життєво важливих функцій:

1. Кардіотокограф.
2. Портативний поліфункціональний монітор (частота дихання, SрО2, ЧСС, ЕКГ, неінвазійне/інвазійне вимірювання артеріального тиску) з візуальними і слуховими сигналами тривоги.
3. Глюкометр або тест-смужки.

IV. Акушерський набір:

1. Набір для пологів.
2. Акушерський стетоскоп.

V. Інфузійні розчини та медичне обладнання для їх введення:

1. Колоїди – 1000 мл.
2. Кристалоїди – 3000 мл.
3. Гідрокарбонат натрію 4 % – 250 мл.
4. Глюкоза 5 % – 500 мл.
5. Глюкоза 10 % – 500 мл.
6. Внутрішньовенні катетери ≤ 18 G (по 2 кожного розміру).
7. Шприцевий дозатор (перфузор) і стерильні продовжувачі до нього.
8. Шприци (50 мл, 20 мл, 10 мл, 5 мл, 2 мл).

VI. Лікарські засоби для боротьби з коагулопатією:

1. Рекомбінантний VIIa фактор.
2. Концентрат протромбінового комплексу.
3. Транексамова кислота.
4. Етамзилат натрію.

VII. Лікарські засоби:

1. Антиконвульсанти (діазепам, тіопентал натрію, магнію сульфат).
2. Утеротоніки (окситоцин, карбетоцин).
3. Діуретики (фуросемід, трифас).
4. Гіпотензивні препарати (ніфедипін, ебрантил, лабеталол).
5. Вазопресорні засоби (адреналін, дофамін, добутамін).
6. Анальгетики (наркотичні та ненаркотичні).
7. Антигістамінні засоби.
8. Серцево-судинні засоби (атропін, лідокаїн, аміодарон).
9. Антибіотики (цефалоспорини, аміноглікозиди, макроліди).
10. Міорелаксанти.

VIII. Витратні матеріали:

1. Бікс зі стерильними халатами і пелюшками.
2. Бікс зі стерильним матеріалом (серветки, вата тощо).
3. Бинти.
4. Стерильні пінцет, затискач, ножиці.
5. Джгут.
6. Шлункові зонди.
7. Сечові катетери.
8. Лейкопластир.
9. Стерильні та одноразові гумові рукавички.
10. Стетоскоп.
11. Антисептик для обробки рук.
12. Етиловий спирт.
13. Флакони з дистильованою водою, фурациліном.
14. Резервні датчики (електроди) для моніторів.
15. Додаткове джерело світла.