Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми

Введення інфекційного контролю в акушерських стаціонарів з метою профілактики внутрішньолікарняних інфекцій через впровадження сучасних перинатальних технологій, епідеміологічного стеження дає можливість попередити не лише спалахи ВЛІ, а й індивідуальні випадки гострих запальних захворювань пацієнток в акушерських стаціонарах.

Профілактика ВЛІ у новонароджених та породіль включає впровадження ефективних акушерських технологій, заснованих на даних науково-доказової медицини, ведення пологів і післяпологового періоду, грудного вигодовування новонароджених, принципів інфекційного контролю, використання епідемічно безпечних алгоритмів виконання медичних маніпуляцій.

Знати:
- поняття асептики й антисептики,
- особливості асептики й антисептики в акушерстві,
- профілактичні заходи під час вагітності, пологів, в післяпологовому відділені, відділенні новонароджених.

Вміти:
- проводити передстерилізаційну обробку інструментів;
- проводити підготовку перев'язувального матеріалу до стерилізації,
- проводити приготування дезінфікуючих розчинів,
- проводити обробку рук перед оглядом, веденням пологів.

Виконувати навички:
- обробка рук перед піхвовим дослідженням,
- приготування дезінфекційних розчинів.

ЛІТЕРАТУРА
Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник /І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко.— К.: Медицина, 2009. — С. 44-59.
Наказ МОЗ від 10.05.2007 №234. «Про організацію профілактики ВЛІ в акушерських стаціонарах».
Наказ МОЗ від 14.11.2007 №716. "Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини».

Запитання для самоконтролю до теми «Профілактика післяпологових захворювань під час вагітності, пологів»
1. Назвіть особливості асептики й антисептики в акушерстві.
2. Назвіть профілактичні заходи післяпологових захворювань під час вагітності.
3. Назвіть профілактичні заходи післяпологових захворювань під час пологів.
4. Назвіть суміжних спеціалістів, у котрих необхідно проконсультуватись вагітній.
5. Назвіть особливості прибирання в акушерському стаціонарі.
6. Назвіть етапи підготовки акушерки до пологів.
7. Назвіть основні етапи передстерилізаційної обробки інструментів.
8. Назвіть основні етапи приготування дезінфікуючих розчинів.
9. Назвіть основні етапи обробки рук перед оглядом, веденням пологів.
10. Назвіть показання до використання стерильних рукавичок в акушерському стаціонарі.

Самостійна позааудиторна робота до теми:

Профілактика професійних заражень медичних працівників.

Основні поняття і терміни
Асептика - це комплекс заходів, спрямованих на запобігання потраплянню інфекції в рану.

Антисептика - це комплекс лікувальних заходів при інфекції, що вже розвинулася.

Розрізняють такі джерела інфекції, як екзогенна та ендогенна інфекція.

В акушерстві найчастішими воротами потрапляння інфекції є пологові шляхи, молочні залози, післяопераційна рана, пуповинний залишок новонародженого.

Ендогенна інфекція (внутрішня) потрапляє в рану із джерела інфекції, що міститься в самому організмі хворої.

Екзогенна інфекція потрапляє в організм вагітної, роділлі, породіллі чи новонародженого із зовнішнього середовища.

Шляхи передачі екзогенної інфекції: контактний, імплантаційний, повітряний і крапельний.

Контактний шлях - до рани потрапляє інфекція із нестерильних інструментів, перев'язувального матеріалу, недостатньо оброблених рук лікаря чи середніх медичних працівників.

Імплантаційним шляхом збудник потрапляє в рану під час ін'єкцій при неналежній обробці шкіри у місці введення голки, під час накладання швів на промежину за недостатньої якості підготовки роділлі до пологів. Необхідно використовувати для накладання швів простерилізований матеріал, належно обробляти операційне поле, зовнішні статеві органи перед пологами.

Повітряний шлях - зараження рани мікроорганізмами з повітря операційної або маніпуляційної - йому можна запобігти системою очищення повітря, використанням бактерицидних ламп тощо.

Крапельним шляхомінфекція потрапляє в організм хворої або в рану з ротової порожнини персоналу відділення із крапельками слини. Тому в операційній, процедурному кабінеті, маніпуляційній необхідно носити захисну маску, яка запобігає забрудненню повітря у цих приміщеннях.


Внутрішньолікарняна інфекція - це  будь-яке клінічно виражене інфекційне захворювання, яке виникло в пацієнта протягом перебування в акушерському стаціонарі або протягом 7 діб після виписки з нього, а також у медичного персоналу, яке виникло внаслідок його роботи в акушерському стаціонарі.
Більшість бактеріальних внутрішньолікарняних інфекцій виникають через 48 годин і більше після госпіталізації (народження дитини).
Інфекція вважається внутрішньолікарняною у разі:
  набуття її у лікувальному закладі;
  інтранатального інфікування.

Фактори ризику виникнення ВЛІ

До факторів ризику виникнення ВЛІ в стаціонарі належать ендогенні та екзогенні фактори. Для новонароджених найбільш вагомими в розвитку ВЛІ є екзогенні фактори ризику.
Перинатальні:
  - обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез матері (тривале безпліддя, екстрагенітальна патологія, самовільне переривання вагітності);
  - ускладнений перебіг вагітності (загроза переривання вагітності, запальні урогенітальні захворювання, гострі респіраторні захворювання, екстрагенітальна патологія);
  - перинатальна персистенція цитомегаловірусу, вірусу гепатиту В, герпес-вірусу, ентеровірусів, ротавірусів в організмі матері, плода та новонародженого;
  - інтра- та рання постнатальна колонізація новонародженого госпітальними штамами бактерій, що циркулюють у пологовому закладі.

Інтранатальні:
  ускладнення пологів (патологічні пологи, прееклампсія, еклампсія, акушерські втручання, кесарів розтин, гостра інтранатальна гіпоксія).

Постнатальні:
  - температура в полог. залі або в палаті спільного перебування матері та дитини нижче, ніж 25°С;
  - недотримання техніки миття та антисептики рук медичного персоналу;
  - заходи реанімації та інтенсивної терапії у новонароджених (інтубація, штучна вентиляція легень, інфузійна терапія, катетеризація магістральних судин, харчування через зонд);
  - передчасне народження;
  - перинатальна асфіксія;
  - перебування новонародженого в акушерському стаціонарі окремо від матері;
  - штучне вигодовування;
  - застосування катетерів, зондів, шприців багаторазового використаєш тощо;
  - інфекційні ускладнення у породіль, післяопераційні інфекції, сепсис;
  - недотримання правил асептики та антисептики; порушення режимів дезінфекції та стерилізації;

  - порушення санітарно-протиепідемічного режиму.

Форми ВЛІ гнійно-запальних захворювань, що найчастіше розвиваються

у новонароджених:
  - піодермія;
  - омфаліт;
  - імпетіго (пухирчатка);
  - пневмонія;
  - сепсис, септицемія;
  - постін'єкційні інфекції;
  - сальмонельоз;
  - вірусні гепатити В, С;
  - грип, ГРЗ.

у породіль:
  - післяопераційні інфекції акушерської рани, у тому числі нагноєння і розходження швів;
  - ендометрит;
  - перитоніт, у т.ч. після кесарева розтину;
  - сепсис;
  - мастит;
  - постін'єкційні інфекції;
- грип, ГРЗ;
  - пневмонія;
  - цистит, уретрит, пієлонефрит.

Профілактичні та протиепідемічні заходи

Основними заходами профілактики інфекції в акушерському стаціонарі є:
  Стерилізація інструментарію, перев'язувального матеріалу, операційної білизни, приладів, що контактують зі статевими органами жінки або операційною раною.
  Дотримання санітарно-протиепідемічного режиму відділення, й особливо, операційного блоку та відділення новонароджених, здійснення заходів з дезінфекції приміщень відповідно до режиму стерильності.
  Чітке виконання вимог щодо особистої гігієни персоналу відділень, вчасне проходження медичних оглядів, виявлення вогнищ хронічної інфекції в осіб, що працюють в операційних блоках, та їх лікування.
  Ретельна обробка операційного поля, рук акушерки та лікарів перед пологами та акушерськими оперативними втручаннями.

Санітарний режим акушерського стаціонару

Прибирання приміщень

Вологе прибирання приміщень акушерського стаціонару проводиться за необхідності, але не менше 2 разів на добу, з них 1 раз із застосуванням миючих засобів. Замість кварцування приміщень проводиться їх провітрювання.

Індивідуальні/сімейні пологові палати, зали, післяпологові палати, палати окремого перебування роділь та породіль з інфекційними захворюваннями після виписки або переведення пацієнтів до інших стаціонарів прибираються за типом заключної дезінфекції з наступним провітрюванням. Штори, занавіски, штучні квіти, плакати, якщо вони не забруднені біологічною рідиною, дезінфекції не підлягають, їх обробку проводять за необхідності.

Після кожної операції проводиться прибирання за типом заключної дезінфекції з наступним провітрюванням. Генеральне прибирання операційних та маніпуляційних проводиться згідно з графіком, затвердженим завідувачем відділення (не рідше 1 разу на 7 днів).
Інвентар для прибирання (відра, тази, ганчірки) після обробки приміщення ретельно вимивають з використанням мийних засобів, виполіскують і висушують. Палати для госпіталізації роділь та породіль з інфекційними захворюваннями мають прибиратися окремими комплектами інвентарю з застосуванням деззасобів, які можна використовувати в присутності пацієнтів.

У кожному відділенні достатньо мати два комплекти інвентарю дія прибирання: окремо для прибирання санітарних кімнат, окремо для інших приміщень відділення. Інвентар для прибирання зберігають в санітарній кімнаті кожного відділення.

Пріоритетним є використання сучасних приладів (комплектів-візочків) для прибирання з дозованим застосуванням мийних засобів.
Акушерський стаціонар закривається у разі необхідності проведення поточного ремонту, але не частіше 1 разу на рік. Допускається закриття акушерського стаціонару за поверхами.
У разі закриття пологового стаціонару на поточний ремонт регіональні органи охорони здоров'я визначають акушерський стаціонар для забезпечення пологової допомоги.

Збір, дезінфекція, передстерилізаційна очистка інструментарію, стерилізація.
У маніпуляційних необхідно мати медичні ємкості (із решітками всередині) з дезрозчином для:

- замочування інструментів багаторазового використання;
- замочування м'якого інвентарю, перев'язувального матеріалу та гумових рукавичок, шприців, систем для переливання крові та розчинів, гострого та ріжучого інструментарію одноразового використання.

Дезінфекцію, передстерилізаційну очистку медичного інструментарію та обладнання проводять у спеціально виділеному приміщенні.
Медперсонал, який проводить дезінфекцію, передстерилізаційну очистку інструментарію та обладнання, використовує засоби індивідуального захисту. Працює в захисному одязі, в тому числі у фартусі із водонепроникаючого матеріалу, побутових рукавичках, шапочці, масці, захисних окулярах (щитках), взутті, яке не пропускає воду. Пересування в цих засобах захисту по відділеннях акушерського стаціонару забороняється.

Санітарно-протиепідемічні  заходи на приймальному відділенні

Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів:
У приймальному відділенні нагадують жінці та партнеру в пологах про необхідність дотримання сучасних підходів до пологів (партнерські пологи виконують не спостережну функцію, а психологічну підтримку роділлі, породіллі та новонародженого), переваги грудного вигодування. У відділенні розміщують яскраві інформаційні матеріали.

Під час прийому вагітної акушерка працює в одноразових рукавичках.

Під час госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні черговий лікар акушер-гінеколог проводить:

  Ретельне знайомство з даними обмінної карти.
  З'ясування скарг.
  Об'єктивне обстеження:

Після опитування акушерка вимірює їй температуру тіла, вагу, оглядає шкіру та зів на наявність запалення, волосся на голові на наявність педикульозу.
Огляд вагітної здійснюють на тапчані, застеленому клейонкою та індивідуальною (лікарняною чи особистою) пелюшкою.

  Загальне обстеження:

  загальний огляд,
  температура тіла, пульс,
  артеріальний тиск, частота дихання,
  обстеження внутрішніх органів;

Зовнішнє акушерське дослідження:

  вимірювання ВСДМ, ОЖ. Визначення терміну вагітності та очікуваної маси плода;
  вимірювання розмірів тазу.
  визначає положення, вид та позицію плода,
  запитує про відчуття рухів плода самою роділлею;
  аускультація серцебиття плода;
  характер пологової діяльності,

Внутрішнє акушерське дослідження:

  визначає положення, вид та позицію плода,
  характер пологової діяльності,
  розкриття шийки матки та період пологів,
  знаходження голівки плода відносно площин малого тазу;

Лікар встановлює акушерський діагноз, визначає план ведення пологів та узгоджує його з  жінкою, що народжує.

Гоління волосся на лобку вагітної, випорожнюючі клізми рутинно не застосовуються.
При виявленні педикульозу застосовують протипедикульозні засоби.

Молодша медична сестра, акушерка:
- пропонує жінці прийняти душ; усі пацієнтки приймають душ, використовуючи індивідуальні: мило, мочалку, рушник,
- вагітна одягає чистий домашній одяг та взуття (персонал приймального відділення візуально оцінює придатність домашньої білизни та одягу; за відсутності - забезпечують рушником, чистою натільною білизною, халатом, взуттям, яке піддається дезінфекції);
- партнер на пологи переодягається в чистий домашній одяг та змінне взуття (за відсутності - одноразовий комплект);
- роділлю та її партнера  супроводжує в  індивідуальну пологову палату.  
Роділь із відділення патології вагітності переводять для пологів безпосередньо до індивідуальної/сімейної пологової палати, залу, операційної.

Після огляду кожної жінки пелюшку з тапчана замінюють, а клейонку знезаражують.
Поверхні після контакту з кожною пацієнткою обробляють дезінфекційними засобами, призначеними для обробки поверхонь.
Термометри та одноразові шпателі після використання занурюють у ємкості з дезрозчином.

Профілактичні та протиепідемічні заходи під час пологів

Нормальні пологи визначаються як чиста (не стерильна) процедура:

- Партнер або родичі - рекомендується присутність на пологах не більше 2 осіб (чоловіка, членів родини, близьких) - це (сприяє зменшенню показань для медикаментозного знеболювання). Додаткове медичне обстеження родичів не проводиться, за наявності туберкульозу або гострих проявів інфекційного захворювання - не допускається.

- Температура у пологовому залі повинна становити 25°С, при передчасних пологах 28°С (профілактика гіпотермії ).

- Одяг - дозволяється використання чистого домашнього одягу, домашньої постільної білизни.

- Заохочення самостійно прийняти ванну чи душ під час пологів.

- Перед кожним внутрішнім акушерським  дослідженням зовнішні статеві  органи і промежину роділлі обмивають чистою теплою водою.

- Кількість внутрішніх акушерських досліджень - згідно з партограмою.

- Широке використання не медикаментозних засобів для знеболення, обмеження медикаментозного знеболення.

- Обережне використання гострого інструментарію.

- Інструментарій та перев'язувальний матеріал для пологів - стерильний.

Перед прийомом пологів акушерка:
а) миє руки,
б) надягає на чистий робочий одяг:

 - продезінфікований гумовий фартух,
 - чистий халат. У разі можливості оптимальним є використання одноразового халату, виготовленого  з водовідштовхуючого матеріалу.
 - одягає засоби для захисту обличчя: маска (бажано одноразова), окуляри (щиток) шапочку,

в) проводить гігієнічну антисептику рук,
г) надягає стерильні гумові рукавички.

Відразу після народження акушерка здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, викладає дитину на живіт матері, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.
Контакт «шкіра до шкіри» проводиться у пологовій/сімейній палаті (залі) не менше 2 годин (колонізація материнською мікрофлорою.
При операції КР н/н може викладатися на груди до батька (за умови його згоди, що сприяє колонізації новонародженого мікрофлорою родини) з наступною обробкою за загальними правилами.
Клема на пуповину - виключно одноразова стерильна клема (обробка пуповини антисептиками або антибіотиками не проводиться);
Прикладання до грудей матері при появі пошукового та смоктального рефлексу.

Мінімізація методів інвазивного втручання дозволяє значно знизити ризик ВЛІ:
- гоління волосся на лобку вагітної, випорожнюючі клізми рутинно не застосовуються;
- слиз з ротової порожнини новонародженого відразу після народження видаляється лише за необхідності одноразовими стерильною грушею або катетером з електровідсмоктувачем;
- перевірка прохідності стравоходу у здорових новонароджених рутинно не проводиться;
- катетеризація сечового міхура породіллі проводиться лише за показаннями;
- обробка швів на промежині спеціальними розчинами не проводиться, достатньо дотримання жінкою правил особистої гігієни.

Профілактичні та протиепідемічні заходи у післяпологовому періоді

Профілактика маститіву породіль та формування нормальної мікрофлори кишечника новонародженого здійснюється шляхом активної підтримки правил грудного вигодовування.

Одним з найважливіших факторів попередження виникнення ВЛІ є індивідуально спільне перебування матері і дитини (мати-дитина в окремій палаті).

Мінімальне втручання медперсоналу в процес догляду за новонародженим. Якщо жінка не може самостійно доглядати дитину, їй можуть допомагати члени родини, медичний персонал. Дотримання правил гігієни рук є обов'язковим.

Дозволяються відвідування і дитини близькими родичами (не більше 2 осіб одночасно) та їх допомога в догляді за новонародженим і породіллею.

Виписка за умови фізіологічного перебігу пологів та післяпологового періоду здійснюється на 3-тю добу після пологів.

Гігієнічне миття рук, антисептика рук *

Показання для гігієнічного миття рук:
- перед і після фізичного контакту з пацієнтом;
- після відвідування туалету;
- перед приготуванням і роздачею їжі;
- у всіх випадках, коли руки явно забруднені.

Показання для гігієнічної антисептики рук:
- перед та після будь-якої маніпуляції з новонародженим, роділлями та породіллями;
- перед та після проведення маніпуляцій, пов’язаних з можливим та явним пошкодженням шкіри та слизових оболонок пацієнта (обробка пуповинної рани, ін’єкції, установлення катетерів та зондів тощо);
- перед та після контакту з рановими поверхнями, інфікованими ранами;
- при контакті з стерильним матеріалом та інструментарієм;
- після контактів з біосубстратами хворого (кров, ліквор, сеча та ін.);
- після контакту з абіогенними об’єктами, потенційно контамінованими госпітальною мікрофлорою (прилади, катетери, зонди та ін. після їх використання);
- після контактів з інфекційними хворими;
- при догляді за пацієнтами, коли необхідно після обробки забруднених місць перейти до чистих;
- перед і після надягання медичних рукавичок;
- перед виходом з палати.

Використання рукавичок *

Нестерильні чисті рукавички використовують:
- при рутинному огляді новонародженого, роділлі, породіллі, окрім випадків, зазначених у пункті 15 цього додатка;  
- при роботі з біологічним матеріалом від хворих;
- при заборі крові;
- при проведенні внутрішньом’язових , внутрішньовенних ін’єкцій;
- при проведенні очистки та дезінфекції;

Стерильні рукавички обов’язково використовують при:
- усіх хірургічних оперативних втручаннях;
- інвазивних маніпуляціях;
- уведенні стерильною голкою в глибокі тканини або рідини організму лікарських форм (внутрішньовенні інфузії, отримання біопроб для досліджень);
- установленні катетера або провідника через шкіру;
- маніпуляціях, пов’язаних з контактом стерильного інструментарію з інтактними слизовими оболонками (цистоскопія, катетеризація сечового міхура);
- первинному огляді новонародженого;
- вагінальному обстеженні;
- бронхоскопії, ендоскопії шлунково-кишкового тракту, санації трахеї;
- уведенні периферійної внутрішньовенної або артеріальної канюлі.

* Джерело. Наказ МОЗ України від 10.05.2007 №234. Про організацію профілактики ВЛІ в акушерських стаціонарах.