Акушерство для студентів І та ІІ рівнів акредитації

Актуальність теми
Знання даної теми завжди залишається актуальним й складає основу акушерства, як розділу медицини. Без знання даної теми неможливе повноцінне вивчення акушерства, опанування багатьох тем з акушерства та гінекології.

Знати:
- зовнішні статеві органи: великі та малі соромітні губи, клітор, присінок піхви, великі залози присінка, зовнішній отвір сечівника, дівоча перетинка; анатомічна будова, функції,
- внутрішні статеві органи. Піхва: будова, мікрофлора і ступінь чистоти, реакція, функції піхви. Будова та функції матки, маткових труб, яєчників.

Вміти:
- розпізнавати на фантомі, муляжах зовнішні за внутрішні статеві органи,
- визначати розміри в нормі, їх локалізацію відносно інших органів малого таза.

Виконувати навички:
- ведення журналів обліку у жіночій консультації, медико-санітарної частини промислових підприємств.

ЛІТЕРАТУРА:
Назарова, І.Б. Фізіологічне акушерство: підручник /І.Б. Назарова, В.Б. Самойленко.— К.: Медицина, 2009. –  С. 60-69.
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. — К.: ВСВ “Медицина”, 2013. — С.177-182.
Акушерство: підручник / Кол. Авторів; з ред. акад. НАН України В.І.Грищенка, про. М.О.Щербини. – К.: Медицина, 2009. – 408 с.

Запитання для самоконтролю:
  Назвіть  зовнішні статеві органи: опишіть їх будову, функції (використовуючи муляж).
  Назвіть  внутрішні статеві органи: опишіть їх будову, функції (використовуючи муляж).
  Опишіть крово- та лімфопостачання внутрішніх статевих органів.
  Опишіть іннервацію статевих органів.
  Опишіть будову та функції молочної залози.

Самостійна позааудиторна робота до теми:

Кровопостачання та лімфопостачання внутрішніх статевих органів. Іннервація статевих органів

Жіночі статеві органи поділяють на зовнішні і внутрішні. Межею між ними є дівоча пліва (hymen).

ЗОВНІШНІ СТАТЕВІ ОРГАНИ

До зовнішніх статевих органів (genitalia externa, vulva) належать: лобковий горб, великі й малі статеві губи, клітор.

Лобковий горб (mons pubis) підвищення розташоване вище від лобкового симфізу, багате на підшкірну жирову клітковину.
У жінок волосистість на лобковому горбі обмежена вгорі горизонтальною лінією. Коли дівчинка ще не досягла статевої зрілості, волосся у ділянці лобкового горба немає; під час клімактеричного періоду та менопаузи волосся починає рідшати. Ріст волосся за чоловічим типом, коли волосистість розповсюджується по середній лінії до пупка, вкриває внутрішні поверхні стегон, свідчить про порушення діяльності яєчників та надниркових залоз.


Великі статеві губи (labia majora pudendi) дві поздовжні складки шкіри, що оточують з боків статеву щілину. Спереду переходять у шкіру лобкового горба, ззаду з'єднуються, утворюючи задню спайку губ (comissuralabiorumposterior).

Акушерська промежина - це простір між задньою спайкою та анусом (perineum). Висота становить 3-4 см. Висока промежина більша, ніж 4 см, низька - менша ніж 3 см.
Промежина часто травмується під час пологів, на місці розриву утворюються рубці, порушується структура тазового дна. У разі повторних травм під час наступних пологів тонус м'язів тазового дна, які є опорним апаратом матки, знижується, тому може настати опущення, а згодом і випадання матки.

Бартолінові залози (glandulae vestibularis majores) розташовані у товщі задньої третини великих статевих губ, 10-15 мм завдовжки та до 6-8 мм завширшки. При статевому збудженні виділяють секрет, що зволожує вхід у піхву. Вивідні протоки бартолінових залоз відкриваються у борозенці між малими статевими губами та дівочою плівою.
При запальних захворюваннях бартолінових залоз, зокрема при гонореї, навколо зовнішніх отворів вивідних проток з'являється гіперемія.

Малі статеві губи (labia minora pudendi) пара шкірних складок, розміщена паралельно до великих статевих губ. Спереду вони з'єднуються в ділянці клітора, утворюючи його вуздечку та крайню плоть, ззаду зливаються з великими.

Клітор (clitoris) невелике конусоподібне утворення, що складається з двох печеристих тіл. Завдяки значній кількості нервових закінчень, які містять клітор та статеві губи, вони є органом статевого чуття.

Присінок піхви (vestibulum vaginae) обмежений з боків малими статевими губами, спереду - клітором, ззаду - задньою спайкою, зсередини - гіменом. Сюди відкриваються вивідні протоки бартолінових залоз та зовнішній отвір сечівника.

Сечівник (uretra) у жінки завдовжки 3-4 см, межує з передньою стінкою піхви, має два сфінктери - зовнішній та внутрішній. Зовнішній отвір його розміщений на 2-3 см позаду клітора.

Дівоча пліва (hymen) це сполучнотканинна перетинка, що закриває вхід у піхву в незайманих дівчат. Отвір дівочої пліви може мати різну форму, іноді таких отворів є два. Якщо гімен не має отвору, це може стати на заваді відтоку менструальної крові та є явищем патологічним. Під час першого статевого акту дівоча пліва розривається, при цьому буває незначна кровотеча. На місці дівочої пліви залишаються гіменальні сосочки (caruncula hymenalis), а після перших пологів - миртоподібні сосочки (caruncula myrtiformis).

Мал. Зовнішні статеві органи.

ВНУТРІШНІ СТАТЕВІ ОРГАНИ

До внутрішніх статевих органів належать: піхва, матка, маткові труби та яєчники

Мал. Внутрішні статеві органи жінки, сагітальний розріз:
1 - сечівник; 2- піхва; 3 - лобковий симфіз; 4 - сечовий міхур;
5 - міхурово-маткове заглиблення; 6 - матка; 7 - маткова труба;
8 - фімбрії маткової труби; 9 - матково-прямокишкове заглиблення (Дугласів простір);
10 - пряма кишка; 11 - відхідник.

             Піхва

Піхва (vagina, colpos) - трубчастий м'язово-еластичний орган завдовжки 8-10 см, що починається від дівочої пліви і закінчується біля місця прикріплення шийки матки. Біля шийки матки піхва утворює заглиблення - склепіння піхви: переднє, заднє й бокові. Заднє склепіння межує з дугласовим простором, пунктувавши його, можна отримати вміст черевної порожнини, що має важливе діагностичне значення.

Шари піхви
•  адвентиція;
•  м'язовий шар, що складається з внутрішнього циркулярного та зовнішнього поздовжнього;
•  слизова оболонка, утворена багатошаровим плоским епітелієм.ї

У здорової жінки в піхві є незначна кількість вмісту білуватого кольору, із кислою реакцію.
Піхва не містить залоз, вміст утворюється внаслідок пропотівання рідини з судин, а також слизу залоз шийки матки.

Самоочищення піхви
При нормальному функціонуванні яєчників, під впливом естрогенів, відбувається дозрівання епітеліальних клітин слизової оболонки та накопичення в них глікогену.
Нормальна мікрофлора піхви містить палички Додерлейна (лактобактерії). Бацили живляться глікогеном із утворенням молочної кислоти.
Молочна кислота, знищує патогенні мікроорганізми, що потрапляють у піхву ззовні, відбувається самоочищення піхви.

Cтупені чистоти піхви
І ст. - у вмісті піхви виявляють лише палички Додерлейна та епітеліальні клітини, реакція вмісту кисла;
II ст.- піхвових бацил менше, з'являються поодинокі лейкоцити, реакція кисла;
III ст. - піхвових бацил мало, переважає кокова флора, багато лейкоцитів, реакція слаболужна;
IV ст. - піхвових бацил немає, багато патогенних мікроорганізмів (коки, трихомонади, гриби), реакція лужна.

Функції піхви
• через піхву назовні виводиться менструальна кров;
• участь у здійсненні статевої функції жінки та процесі запліднення;
• під час пологів піхва утворює родовий канал;
• завдяки самоочищенню перешкоджає проникненню в матку патогенних мікроорганізмів.

              Матка
Матка (uterus, hystera) м'язовий порожнистий орган, що за формою нагадує грушу. Довжина матки 7-8 см, маса - 50-100 г, товщина стінок - 1-2 см.

Розрізняють тіло (corpus) 2/3, перешийок (isthmus) і шийку (collum, cervix) 1/3 матки.

Тіло матки має порожнину (cavum uteri). Порожнина матки має форму трикутника, основою якого є дно матки, а вершиною - внутрішнє вічко. Кутами трикутника біля основи є внутрішні отвори маткових труб, біля вершини - внутрішнє вічко матки. Передня та задня стінки матки дотикаються одна до одної, тому порожнина матки практично є вузькою щілиною.

Перешийок частина матки між тілом і шийкою завдовжки близько 1 см.

Шийка матки має дві частини - піхвову та надпіхвову. Піхвова частина шийки матки виступає в просвіт піхви і є доступною для огляду вагінальними дзеркалами. Надпіхвова частина лежить вище від місця прикріплення стінок піхви до шийки.

Посередині шийки матки проходить цервікальний канал, який має два сфінктери: внутрішнє та зовнішнє вічко. Зовнішнє вічко у жінок, які не народжували, має круглу форму, після пологів зовнішнє вічко набуває форми поперечної щілини. Шийка матки у жінок, які не народжували, має конічну форму, у тих, які народжували, - циліндричну.
У процесі пологів перешийок разом із шийкою матки утворює нижній сегмент матки, саме у цій ділянці проводять розріз матки під час операції кесаревого розтину, саме тут найчастіше трапляються розриви матки.

Шари матки
Слизова оболонка матки (endometrium) складається з двох шарів: функціонального, у якому відбуваються циклічні зміни, пов'язані з менструальним циклом, і базального, який прилягає безпосередньо до міометрію. Ендометрій містить залози, що виділяють секрет.
М'язовий шар (myometrium) складається з трьох пластів м'язів, розміщених у різних напрямках: зовнішній (поздовжній), середній (циркулярний), внутрішній (поздовжній). У тілі матки переважають циркулярні пучки, а в шийці - поздовжні.
Серозна оболонка (perimetrium) утворюється очеревиною. Бокові поверхні матки не покриті очеревиною.

Функції матки
• менструальну функцію;
• під час вагітності матка є плодовмістилищем і створює оптимальні умови для розвитку фетоплацентарного комплексу;
• у пологах матка виконує функцію зганяння.

          Маткові труби

Маткові труби (tubae uterinae) відходять від матки в ділянці її кутів і йдуть у верхніх відділах широкої зв'язки матки до бокових стінок таза. Маткові труби мають довжину 10-12 см.

Частини маткових труб
• інтерстиціальна, діаметр досягає 0,5-1 мм;
• перешийкова;
• ампулярна частина у діаметрі до 5-8 мм, закінчується лійкою (infundibulum tubae), яка має фімбрії - численні тонкі вирости(fimbriae tubae).
У дитячому віці труби довгі й звивисті. У період статевого дозрівання вони стають дещо коротшими, ширшими та менш звивистими внаслідок посиленого розвитку м'язового шару.

Функції маткових труб
• в ампулярній частині маткової труби відбувається запліднення;
• по маткових трубах запліднена яйцеклітина потрапляє в матку.

Мал. Внутрішні статеві органи, фронтальний вигляд:

1 - тіло матки; 2 - порожнина матки; 3 - кругла зв'язка матки; 4 - маткова артерія;
5 - зовнішнє вічко цервікального каналу; 6 - стінка піхви; 7 - шийка матки;
8 - цервікальний канал; 9 - тіло матки; 10 - широка зв'язка; 11 - яєчник;
12 - фімбрії маткової труби; 13 - ампулярний відділ маткової труби; 14 - власна зв'язка яєчника.

           Яєчники

Яєчники (ovaria) - парні жіночі статеві залози, органом подвійної функції:
внутрішньої секреції (виробляє естрогенні гормони, прогестерон)
та
зовнішньої (продукує яйцеклітини).

Розміри яєчників 4-2-1 см, розміщені на задньому листку широкої зв'язки матки так, що його ворота (hylus ovarii), через які проходять судини й нерви, вкриті широкою зв'язкою, а більша частина поверхні не вкрита очеревиною.

Рудиментарні утворення
Між яєчником та трубою міститься над'яєчниковий придаток (ероophoron), нижче від прикріплення брижі яєчника міститься прияєчник - фізіологічного значення не мають, проте з них інколи розвиваються параоваріальні кісти.

Шари яєчника
Кірковий шар, в якому власне відбувається розвиток фолікулів та жовтого тіла.
Мозковий шар, що складається зі сполучної тканини, у якій містяться судини та нерви. Зовні він вкритий кубічним епітелієм, під яким розміщена білкова оболонка.

Функції яєчника
•  ендокринна: виробляє жіночі статеві гормони;
• генеративна: в яєчниках відбувається процес дозрівання фолікулів та продукування яйцеклітини;
• упродовж перших місяців гестації в яєчнику функціонує жовте тіло вагітності, що забезпечує нормальний перебіг першого триместру.

Фото. Муляж яєчника, фолікул та жовте тіло на різних стадіях розвитку .

                  Кровопостачання статевих органів

Кровопостачання зовнішніх статевих органів здійснюється гілками внутрішньої статевої артерії (a. pudenda interna) і частково стегновоїВнутрішня статева артерія - парна судина, що відходить від iliaca interna.

Маткова артерія (a. uterina) відходить від підчеревної артерії, на рівні внутрішнього вічка розгалужується на дві гілки, більша з яких (ramus ascendens a. uterinae) піднімається вгору по ребру матки й живить тіло матки і маткову трубу (ці гілочки анастомозують з гілками яєчникової артерії). Менша гілка (ramus descensens a. uterinae) постачає кров'ю шийку матки і верхню третину піхви.

Яєчникова артерія (a. ovarica) парна судина, відходить від черевної аорти (ліва яєчникова артерія може відходити від ниркової), постачає кров'ю яєчник, маткову трубу та частково, завдяки анастомозам, матку.

Венозний відтік здійснюється однойменними венами, які утворюють сплетення в ділянці клітора, у товщі широких зв'язок, навколо сечового міхура, тому травми статевих органів супроводжуються значними кровотечами.

Мал. Кровопостачання жіночих саттевих органів.

                 Лімфатична система

Лімфатична система являє собою густу мережу лімфатичних судин та вузлів, розміщених за ходом кровоносних судин. Основними колекторами лімфи є:

• від зовнішніх статевих органів - пахові лімфатичні вузли;
• від шийки матки - підчеревні, здухвинні й крижові;
• від тіла матки та труб - верхні й нижні поперекові лімфатичні вузли.

                Іннервація статевих органів
Іннервація статевих органів здійснюється від нервових сплетень, що локалізуються в черевній порожнині та малому тазі: верхнього та нижнього підчеревного (тазового), матково-піхвового, яєчникового. Тіло матки отримує переважно симпатичну іннервацію, шийка матки та піхва іннервуються парасимпатичними волокнами.
Зовнішні статеві органи іннервує статевий нерв (n. pudendus).


                Клітковина малого таза
Навколо матки, піхви, сечового міхура та прямої кишки клітковина утворює скупчення:

• навколоміхурова (паравезикальна);
• навколоматкова (параметральна) розміщується з боків від матки між листками широкої зв'язки;
• навколопіхвова (паравагінальна);
• навколопрямокишкова (параректальна).

Усі ці скупчення, зливаючись, переходять одне в одне.
Тазова клітковина забезпечує рухомість закладених органів; у ній проходять кровоносні та лімфатичні судини; бере участь в утриманні матки та піхви у фізіологічному положенні.


               Грудні залози
Грудні залози (mamme) починають розвиватись у дівчинки з початком статевого дозрівання (в 11-12 років). Паренхіма утворена складними альвеолярнотрубчатими залозами, зібраними в дрібні часточки, з яких формуються крупні дольки, кожна з яких має вивідну протоку. Грудні залози дорослої жінки складаються з 15-20 окремих часток, які нагадують виноградне гроно.

У складі грудних залоз є клітини, які виробляють секрет - молоко. Кожна частка має свою вивідну протоку, яка йде до соска, тому на соску міститься 15-20 отворів, між якими є прошарки волокнистої сполучної та жирової тканини.
Будова грудних залоз

Сосок оточує пігментоване навколососкове коло - грудне кружальце. За формою соски бувають різними - плоскими, втягнутими і нормальними. Кружальце вкрите тонкою ніжною зморшкуватою шкірою, на якій є дуже багато сальних залоз. По периферії грудного кружальця розташовано 10-12 додаткових залоз, які називаються кружальцевими. Функція грудних залоз досягає повного розвитку тільки після пологів.

Грудні залози рефлекторно пов'язані з маткою. Тому подразнення сосків грудних залоз у послідовий період сприяє скороченню матки, зменшенню крововтрати.

З настанням клімаксу грудні залози атрофуються, втрачають пружність. За станом грудних залоз жінка повинна сама стежити (методом пальпації), щоб не пропустити появу новоутворення.